中国医学科学院整形外科医院麻醉科（100041）
薛富善 廖旭 杨泉涌
桡骨茎突狭窄性腱鞘炎又称桡骨茎突伸肌腱包裹综合征、拇长展肌腱鞘炎,因为本病是由De Quervains首次报道的，故又称De Quervains病，是拇长展肌、拇短伸肌腱的腱鞘于桡骨茎突部的慢性无菌性炎症。患者主要表现为桡骨茎突部以疼痛为主的一系列症状。
一、病因和病理
桡骨茎突为桡骨远端向前延伸出的锥状突起，位于“鼻烟窝”内。其基底有肱桡肌附着，末端有桡侧副韧带附着。在解剖学上，“鼻烟窝”系指腕背面靠外侧的三角形凹窝，其内侧缘为拇长伸肌腱，该肌腱穿出骨纤维鞘管后止于拇指末节基底部；外侧缘为拇长展肌及拇短伸肌腱，拇长展肌位于腕部最桡侧，拇短伸肌紧贴于其尺侧，两者分别止于第一掌骨底及拇指近节基底部；“鼻烟窝”的底由桡骨茎突、舟骨、大多角骨及第一掌骨基底部构成。“鼻烟窝”内有桡神经浅支、桡动脉及桡静脉通过，其表面有伸肌支持带覆盖。
桡骨茎突处的腱沟狭窄而浅，底面凹凸不平，沟面覆盖腕背韧带，拇长展肌及拇短伸肌腱均被约束于此处。当两肌腱通过此骨纤维管后折成一定的角度，进入拇指背侧，当拇指及腕关节活动时此折角更锐，增加两者之间的摩擦（女性此折角大于男性，故患病率高于男性）,产生无菌性炎症。因其充血、水肿，致鞘内压增高，管壁增厚，形成恶性循环，从而出现一系列临床症状。
此症患者的鞘管表面可有不同程度的充血和水肿，鞘内可有浆液渗出，日久鞘壁增厚而形成纤维性病变，导致腱鞘狭窄。鞘管内滑液增加且变黄。肌腱因长期机械刺激开始出现充血、水肿，继之呈梭形肥大，表面失去原有的光滑和色泽，呈粗糙暗黄色。肌腱与管壁之间有条索样粘连，偶有少量肉芽组织存在。
二、临床表现
本病多见于手工操作者，以30岁以上的女性多见，男女的患病之比大约为1：5。大多呈慢性进行性过程，起病缓慢，可逐渐加重，偶尔可突发。
患者的主要礼成表现为桡骨茎突部的局限性疼痛，疼痛可向手及前臂部放散，严重者可放散至拇指及肘、肩部。腕部和拇指的活动可使疼痛加重，拇指伸展活动受限。发病初期，患者可只表现为腕部桡侧的不适，常因腕部活动过多而加重，以后逐渐出现腕部及拇指背部持续性钝痛。急性发作者疼痛剧烈，并可向手及肩臂部放散。
如果怀疑为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，可对患者进行以下试验性检查：①拇指伸展抵抗试验：患者五指并拢，令其拇指背伸及外展，检查者施阻力对抗，若桡骨茎突部疼痛则为阳性。②拇指屈收试验：又称Finkelstein征。为本病的特有体征。患者拇指屈曲内收于掌内，四指呈握拳状紧压拇指，再使腕关节主动或被动地向尺侧偏斜，若患者即刻感桡骨茎突部剧烈疼痛即为阳性。
三、诊断和鉴别诊断
（一）诊断
1．好发于女性手工操作者，起病缓慢，且逐渐加重，偶尔可突发。
2．桡骨茎突部疼痛，疼痛在拇指及腕部活动时加剧，可向手、肘及肩部放散，提物乏力，伸拇活动受限。
3．桡骨茎突部压痛，大部分患者伴纵行肿胀区，有时可触及类似软骨样小粒状物，早期可有摩擦音。
4．Finkelstein征阳性。
（二）鉴别诊断
1．腕舟骨骨折 腕桡侧深部疼痛，“鼻烟窝”部肿胀及压痛，于第一、二掌骨远端叩击腕部痛阳性，外展位X线摄片可早期明确诊断。
2．腕关节扭伤及劳损 桡腕关节向桡侧偏斜时疼痛，外观腕背无纵行肿胀区，活动无力，损伤部位压痛明显。
3．前臂交叉综合征 常有手及腕部的过劳史，疼痛部位广泛，于前臂中下段背侧，伴肿胀及灼热感，可触及捻轧感，抗阻力伸腕痛阳性。
四、治疗
对于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者，主要以采用鞘内阻滞疗法为主。操作时，患者前臂的桡侧向上，处于中立位，腕关节略尺偏，在尺侧的腕下置一软垫，使拇长展肌及拇短伸肌腱及腱鞘具有一定的张力。抽取1%利多卡因与泼尼松龙12.5mg混合液共5ml，在第一掌骨基底部与桡骨茎突连线中点处进针，针与腕部呈30º角斜向近侧，直达骨膜，注药2～3ml后稍退针，使针尖刺入鞘内，再注药2ml。若针尖刺入鞘内，注药阻力较小，注药后局部无隆起，药液可向拇指基底部流动。
注药后嘱患者充分休息。每周阻滞1次，2～3次为1个疗程，混合液内的糖皮质激素亦选用康宁克通、利美达松、地塞米松等。
药物注射后,局部有不同程度的疼痛、肿胀或麻木的感觉，一般2～3d 后消失，部分患者在24～48h内疼痛有所加剧,但皆可消失。当将这一情况尽早告知患者，以使患者放心和配合治疗。
总的来说，对于大部分就诊的患者来说，注射治疗方法优于手术和其他疗法
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