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皮内注药治疗疱疹后神经痛28例疗效分析

发表者:齐飞 1575人已读

 

作者:章云海、曾因明、周震球、李小明、田月霞、耿祝生、赵琳、张立丰、张励才、曹俊平

  临床开展皮内注药治疗遗尿症、疱疹后神经痛(PHN)及内脏痛[1],取得了显著的疗效,尤其是PHN所致难治性疼痛,经过几年摸索,总结出一套有效的治疗方法,但机制尚不清楚,经动物实验初步探讨其疗效机制[2],可能与皮内神经末梢到脊神经节和交感神经节神经细胞的上行轴浆流通道有关,现将1997年6月~2002年12月随访资料完善的28例皮内注射地塞米松或氢化泼尼松复合液治疗PHN的疗效分析如下新汶矿业集团莱芜中心医院康复科齐飞

资料与方法

  1 一般资料:1997年6月~2002年12月,用皮内注射地塞米松或氢化泼尼松复合液治疗PHN共36例,随访资料完善的28例,随访3~6月的5例、7~12月的4例、13~24月的13例、25~36月的3例,37~66月的3例;男18例,女10例;年龄 34~80 岁;部位:三叉神经分布区、颈3~腰2(C3~L2)分布区;病史:1月~3年。

  2、方法:诊断:皮肤疱疹结痂脱落后遗留的皮肤及内脏放射样疼痛、皮肤痛敏,并逐渐加重两周以上,视觉模拟评分(VAS)>8分。治疗方法, 配方:A方:地塞米松5mg+0.25%布比卡因20ml ,B方:A方加氢化泼尼松25mg和庆大霉素4万u, C方:B方加亚甲兰20mg。注射方法[3]:取与带状疱疹区域相垂直的三条线,躯体区取乳头线、腋中线、肩胛下线,上下缘超出疱疹区1cm(图1)。三叉神经分布区为耳前线和发际线(图2)。用4号注射针头行皮内注药,进针深度约为0.1cm,每个皮丘注入1~1.5ml药液,使之直径为1.5~2cm苍白桔皮样皮丘,每个皮丘间隔1.5cm,每周一次,1~3次为一疗程。药物的选择:50岁以下,病史在6个月以下的患者,可选用A方;51~70岁,病史在6个月以下的患者,可选用B方;病程长年龄大的患者,在注射B方1次未愈者,可再次注射B方或改用C方;71岁以上的患者可直接选用C方。注意点:必须注射在皮内,注射在皮下则无效;皮肤疱疹结痂未脱落前不要使用皮质激素;用C方要与患者讲清楚,注射部位遗留的皮肤蓝点须3~6月方可消失。

  疗效判断标准:痊愈:治疗后疼痛消失,发病区无异感,VAS评分0分,3月不复发;好转:发病区放射样疼痛消失,皮肤仍有较弱的异感,VAS评分2~3分;无效:治疗后疼痛无减轻。

结果

  临床效果见表1 ,一次治愈14例,两次治愈13例,三次以上治愈1例。28例随访均未复发。病史、年龄、注射药物和疗效的关系见表2,皮内注药后,疼痛即刻消失,经过一次治疗,需做第二次治疗者,痛区往往缩小50%~70%。50岁以下的,病史在6个月以内的,注射A方1次大多能治愈;年龄大,病程长的,须加用B方或C方方可治愈。1例病史3年,C3分布区PHN患者,头颈部每天间断放射样痛,口服止疼药已经基本无效,VAS评分>8分,病变区皮肤发硬、变黑并布满白点状疤痕,触摸有麻痛感,第一次治疗后放射痛消失,但仍有麻痛感,在病人的要求下做了5次治疗,在这期间麻痛逐渐减轻,皮肤颜色逐渐恢复,疤痕减少,但触摸皮肤仍有少许麻木感,VAS评分<2分。

表1 临床效果

 

部位
年龄(岁)
性别
病史(月)
疗效(例)
30~50
51~70
71~80
1~6
7~12
13~36
1次治愈
2次治愈
3次治愈
三叉神经
2
1
 
2
1
2
 
1
1
2
 
C3~C7
 
5
1
5
1
5
 
1
3
2
1
T2~T12
1
8
7
8
8
15
1
 
9
7
 
L1~L5
 
2
1
3
 
2
1
 
1
2
 
合计
3
16
9
18
10
24
2
2
14
13
1

 

表2 病史、年龄、注射药物和疗效的关系

 

病史(月)
年龄(岁)
疗效(例)
30~50
51~70
71~90
1次治愈注射药物
2次治愈注射药物
3次治愈注射药物
A
B
C
A+B
B+B
B+C
B+B+B+B+C
1~6
2
13
9
4
7
2
2
6
3
 
7~12
 
 
1
 
1
 
 
 
 
 
13~36
 
3
 
 
 
 
 
2
 
1
合计
2
16
10
4
8
2
2
8
3
1

 

讨论

  表皮与真皮之间有躯体神经感受器和交感神经感受器,分布密度为100~200个/cm2[4],感受器的换能、放大、电学、化学传导作用以及外来物质在上行轴浆流的转运已被现代神经生物、生理以及解剖学研究证实[5~6]。在家兔肩胛区皮肤皮内注射辣根过氧化物酶(HRP)、荧光素核黄(NY)逆行神经追踪,均在C4~T10脊神经节、颈、胸交感神经节、腹腔神经节标记到神经细胞[2],这可能与表皮和真皮层的神经末梢—感受器的逆行吸收,轴突逆行转运有关,实验从形态学上验证了皮内神经末梢到神经节的神经细胞上行轴浆流的通道,但药物是否能通过这一通道达到初级神经元和交感神经元,尚无资料证明,这也是将进一步研究的课题。

  PHN病理学研究发现,带状疱疹脊急性期的病人,在背根神经节(DRG)、后根和周围神经有急性出血性炎症,伴有脱髓鞘和轴突变性,皮肤、神经、背根神经节都含有病毒颗粒,PHN病人伴有脊髓后角萎缩,相邻节段的双侧DRG及在各自的周围神经有显著的炎症改变伴有淋巴细胞浸润,提示在某些病人急性带状疱疹后可引起进行性炎症过程[7]。还有资料显示,背根神经节有神经元的末梢分布于交感神经节,交感神经节也有神经元的末梢分布于背根神经节[8],这是否可以提示炎症有可能波及交感神经节,临床上,PHN病人伴有内脏放射样疼痛是否与交感神经节的炎症有关?有资料显示,椎旁神经根注药、交感神经阻滞治疗PHN有一定的疗效[9~10],是否与背根神经节与交感神经节之间的通道有关?本组资料的疗效也证实,用地塞米松可治愈病程短的急性炎症,加用长效皮质激素氢化泼尼松可治愈病程长的慢性炎症,其疗效与临床上治疗其他慢性疼痛的转归相似[11]。这提示皮质激素有可能通过皮内神经末梢到DRG和交感神经节神经细胞的上行轴浆流的通道,减轻或消除PHN病人的DRG及在各自的周围神经的炎症改变。有实验证明[12],脊髓损伤局部高浓度的地塞米松,能够促进脊髓以及轴突的再生,如果药物能够通过相应的感受器通路在神经损伤局部形成高浓度,这无疑可减少全身用药的副作用,甚至可能产生其他给药途径均不能达到的作用。临床资料提示,皮肤疱疹结痂脱落后疼痛有加重趋势的,要尽早进行皮内注药治疗,病程越短,疗效越好,这也可能是皮质激素对急性炎症抗炎效果更好的原因。本组资料的疗效还显示,对部分年龄大,病程长,皮内注射皮质激素疗效欠佳的患者加用亚甲兰可提高疗效。

  皮内注药治疗PHN是一种疗效确切,定位明确,容易掌握,易于推广的简单方法,不失为一种治疗PHN的好方法。

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发表于:2009-11-03 22:51

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