加拿大妇产科医师协会（SOGC）“慢性病毒感染女性宫内胎儿诊断检测（2020）”要点解读

作者：陈露露、漆洪波

单位：重庆医科大学附属第一医院产科

国内外均有研究表明妊娠合并慢性病毒感染的女性比率不低，其进行宫内胎儿诊断易引起妊娠丢失及垂直传播，需要引起足够重视。与2014年SOGC 309号指南相比，本次新增了对慢性病毒感染孕妇进行有创手术时，相关围产期并发症的发病率风险的告知，以及对于HBV、HCV及HIV慢性感染的孕妇进行有创手术的选择、风险、时机及相应治疗方面的意见。总结如下：

1 对于患有乙型肝炎、丙型肝炎和/或人类免疫缺陷病毒(HIV)的慢性感染的孕妇，建议使用无创的方法进行胎儿染色体非整倍体风险评估，并采用具有高灵敏度和低假阳性率的筛查检测。

用于慢性病毒感染孕妇的无创产前诊断方法包括：1.孕妇血清标志物（早期及中期唐氏筛查）；2.详细的超声检查（11-13周的NT超声）；3.母体血清细胞游离DNA（无创DNA）：能够筛选常见的非整倍体(13，18，21，X&Y)，大缺失和重复，以及常见的微缺失综合征，有着极低的假阳性率，对唐氏综合征的敏感性>99%。因为其显示出明显优于传统血生化/超声的非整倍体筛查，所以指南推荐母体血清细胞游离DNA作为一级或二级筛查检测。

2 慢性病毒感染的孕妇进行遗传和（或）传染病的胎儿宫内诊断检测，可能升高围产期垂直传播和妊娠丢失发病率风险。

关于病毒感染孕妇行有创手术时：● 对于HBV，没有报告表明由于手术而使妊娠丢失率增加，手术导致的垂直传播率为2.9%（报告率为2%?4%）。● 对于HCV，报告的数据非常有限。

● 对于艾滋病毒，手术后的妊娠丢失率在 2.6%至22%之间（目前无法明确妊娠丢失为手术引起还是疾病本身引起），垂直传播率在0%至2.3%。这些信息可用于术前给孕妇提供咨询意见。

3 当对患有慢性乙型肝炎、丙型肝炎和/或艾滋病毒感染的孕妇进行超声引导的羊膜腔穿刺术时，应尽力避免羊膜穿刺针穿过胎盘或在胎盘着床边缘1至2厘米以内。

胎盘在母体预防病毒垂直传播的过程中起着至关重要的作用。羊膜腔穿刺术导致胎儿羊膜腔被母体血液污染是普遍现象，从而导致胎儿通过污染的血液感染病毒。所以在计划对慢性感染孕妇进行羊膜腔穿刺术时，应在超声引导下尽力避免将穿刺针穿过胎盘或靠近胎盘着床边缘，从而尽量减少母体血液对羊水的污染。

4 乙肝表面抗原阳性的孕妇进行宫内胎儿诊断检测时，需要评估乙肝病毒DNA定量。

如果病毒DNA定量>200000IU/ml或>10^6 copies/ml和乙肝e抗原阳性会增加垂直传播的风险，所以乙肝病毒感染的孕妇需要进行评估HBV DNA定量。

5 慢性乙肝病毒感染的孕妇的乙肝病毒DNA定量>200000 IU/ml或>10^6 copies/ml时，应考虑抗病毒治疗，以降低垂直传播风险。推荐使用一线产前抗逆转录病毒药物替诺福韦。

建议从妊娠28~32周开始直到分娩期间使用替诺福韦抗病毒治疗。孕妇的分娩时机基于产科指征，分娩后应重新评估产妇抗病毒治疗的指征。

6 关于慢性丙型肝炎感染的孕妇采用绒毛膜绒毛取样的研究有限，所以建议需要宫内胎儿诊断的丙型肝炎孕妇采用羊膜腔穿刺术。

7 慢性丙型肝炎感染的孕妇进行羊膜腔穿刺术时似乎不会显著增加病毒垂直传播的风险。

8 在感染艾滋病毒的孕妇行羊膜腔穿刺术的知情同意过程中，应告知评估与羊膜腔穿刺术有关的妊娠丢失及垂直传播风险的数据仍十分有限。

9接受抗逆转录病毒联合疗法治疗的艾滋病毒感染孕妇进行羊膜腔穿刺术似乎不会增加艾滋病毒垂直传播的风险，特别是如果抗病毒疗法将母体病毒载量降低到无法检测的水平。

理想状态下，应该是孕妇接受持续抗逆转录病毒治疗(cART)后再进行手术，但手术时的孕周可能不允许完全抑制艾滋病毒载量，因此手术仍可能增加垂直传播的风险，此时仍推荐无创产前筛查作为首选。