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典型病例

剧烈腰腿痛,辗转多个医院没有看到椎间盘突出,最后确诊极外侧椎间盘突出!

发表者:徐启明 304人已读

最近,在门诊看了一个患者,比较典型的病例,和大家分享。

男性,52岁,腰痛伴右下肢放射痛1个半月。查体:脊柱生理弯曲存在,无侧弯畸形,腰背部无皮肤破损。腰骶部无明显压痛,叩击痛。双下肢皮肤感觉正常,会阴部感觉正常。右侧踇背伸肌力IV级,右侧直腿抬高试验60°阳性,加强试验阴性,左下肢直腿抬高试验阴性。双膝反射存在,双侧跟腱反射存在,股神经牵拉试验阴性,双侧Babinski征阴性。北京积水潭医院骨肿瘤科徐启明

这个患者是个卡车司机,因为突发的疼痛,无法继续开车。家里的收入来源也就中断了。他非常着急,看了很多家医院,并没有看到有明显的椎间盘突出。

他看到我的时候,已经很沮丧了。但是我把片子一挂出去,就发现了他的问题。同样的片子,我的眼睛瞄到了问题之所在。

多数的椎间盘突出的发生范围,是第一张图片中展示的虚线中的范围----椎间盘向后方压迫;极少数的椎间盘突出,会向第二张图中虚线标出的范围-----椎间盘向极外侧压迫。其实这两张图完全是一模一样的片子,只不过病人之前看病遇到的医生,因为思维定势,只是看到后方没有椎间盘,缺忽略了尽在眼前的极外侧椎间盘突出。

明确的病因,下面的治疗就非常简单了。椎间孔镜下把椎间盘摘掉就好了。病人第二天就正常下地走路了。

上面的这个病人比较幸运,只疼了1个月就解决了问题。下面这个病人就比较复杂了,疼了两年多。

患者男性,74岁,因腰椎术后2年伴左下肢内侧麻木入院,查体:腰背部无明显侧弯畸形,腰背部正中可见长约8cm切口瘢痕,愈合良好,周围软组织无红肿及渗出,腰背部无压痛及叩击痛,左大腿前内侧、小腿内侧、足背及足外侧、足底感觉减退,会阴区感觉正常,双下肢屈髋、屈伸膝肌力5级,左侧𧿹背伸肌力稍弱,肌张力不高,双侧股神经牵拉实验阴性,双侧支腿抬高试验阴性,双侧膝反射正常引出,双侧踝反射未引出,双侧病理反射未引出。

这是别人给他做过手术了,打了四个钉子,位置还可以。但是术后一直疼痛没办法下地走路,忍受了两年多。一般这种病人是没有人愿意接受的。因为别人做过的手术,很难找到疼痛的原因。说不好是本来的症状没有治好,还是手术过程当中伤了神经。结果只能是病急乱投医,到处找医院按摩、针灸、理疗、甚至射频消融........

病人自己带来的核磁片子扫描太粗了,我让放射科的医生加密扫描,看到更多的细节。

如上图所示,我看到左侧腰4神经根周围有一处异常信号。但是因为做过手术,不能确定是极外侧椎间盘,还是术后瘢痕的原因。反复问病人,手术前左小腿外侧疼痛,手术后外侧疼痛消失,变成内侧疼痛,一直维持至今。因为之前的片子丢失了,我只能猜测可能:①手术前同时有两处椎间盘突出,手术医生只做了后方突出的椎间盘,外侧疼痛消失,本来被掩盖的内侧疼痛变得明显;②手术前没有极外侧椎间盘,做完手术后,在搬运过程中,导致极外侧椎间盘突出(这种可能太小了)。

当然,以上的只是猜测,无法考证。我需要做的是,这个异常信号是否真的是引起疼痛的原因。从理论上讲是的,因为这个位置压迫的神经刚好位于小腿内侧。但是为了避免给老人带来伤害,我决定先用更加微创的封闭针。就是在透视下,用一根很细的针往这个异常信号的位置打点麻药。老人当场表示疼痛消失了。这增加了我给他做手术的信心,同时也增加了他接受手术的决心。

随后,我在椎间孔镜下,处理了这个异常信号,结果证实这是一个极外侧椎间盘突出+手术瘢痕的混合物。手术结果已经不需要多说了,和上一个患者一样,术后第二天就正常下地走路了。

不同的是,为了能够正常地走路,他足足等了两年,花了太多冤枉钱,和受了太多冤枉罪。

我自己最后的体验:脊柱外科医生看病,任何时候都要做到①反复问诊;②仔细查体;②细心阅片;③认真思考。

本文是徐启明医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2021-06-28 22:26

患者评价
5
有帮助
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    h***w 2021-07-10

    徐医生是我遇到最好医生,非常感谢

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    h***w 2021-07-03

    专家就是专家,点赞!

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    h***5 2021-06-29

    送出50个暖心 心意满满

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    h***u 2021-06-29

    送出200个暖心 感恩之心

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    h***u 2021-06-29

    仁者仁心,德术并举,为徐主任点赞。

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