双肾癌的诊治

病历资料：

病例1：患者，男性，42岁，因“左腰部疼痛不适六天”于2009年5月19日入院。患者六天前无明显诱因突发左腰部疼痛不适，呈阵发性加重向背部及会阴部放射，尿色深。B超检查提示：左输尿管上段扩张，内见6×4mm强回声伴声影。左肾中极见46×41mm高回声团块影，界欠清；右肾中下极见70×51mm低回声，界清，内见较多彩色血流。双肾CT扫描示：双肾可见软组织肿块，最大约78×61mm，可见明显强化；肿块突出于肾表面，肾包膜尚光整；腹膜后未见肿大淋巴结。提示双肾癌。全身骨显像未见明显异常。积极完善术前准备，于2009年5月25日在全身麻醉下行“后腹腔镜下双侧肾癌根治术+右肾上腺肿瘤切除术+工作台左肾肿瘤剜除术+自体肾移植术”，术中左侧输尿管内留置F6双J管一根。手术顺利，术后严密监测生命体征、记录24小时尿量、监测肾功能及血清电解质情况。术后第一个24h尿量为1480ml，第二日因血钾和血清肌酐升高而行血液透析一次。其后尿量渐增多，血清肌酐最高升至800μmol/L，后逐渐下降。术后22日出院，24小时尿量为2000 ml，血清肌酐300μmol/L，一般情况可。术后病理结果如下：右肾乳头状肾细胞癌，2型，III级，大小6×5×5.5cm，肿瘤突破包膜但未侵出肾包膜，肾盂粘膜及输尿管切缘未见癌累及；左肾透明细胞癌，II级，大小4.5×3.8×3.8cm，局灶侵犯包膜，癌组织紧邻切缘；右肾上腺嗜铬细胞瘤，大小直径1.2cm。术后1.5月行膀胱镜下左侧输尿管内双J管拔除术。术后3月随访，血清肌酐220μmol/L，生活能自理，未再进行血液透析。术后11月随访血清肌酐150μmol/L，复查腹部CT，未见转移及复发。目前已经参加轻度劳动。

病例2：患者，男，59岁，因“体检发现双肾占位3天”于2009年6月5日入院。患者3天前体检时行B超检查发现双肾不均质回声占位。患者无自觉不适症状，体重近期略有下降。腹部CT检查：左肾上极见77×59mm大小分叶状肿块影，突出肾表面，边界欠清肾包膜可能受累，密度欠均，边缘强化较为明显，中间坏死未见强化；右肾下极见25mm相对稍低密度影。考虑：双肾占位，肾癌可能。全身骨显像未见明显异常。积极完善术前准备，于2009年6月30日在全身麻醉下行“后腹腔镜下双侧肾癌根治术+工作台右肾肿瘤剜除术+自体肾移植术”。手术顺利，术后严密监测生命体征、记录24小时尿量、监测肾功能及血清电解质情况。术后恢复顺利，24h尿量维持在1000-2000ml，血清肌酐最高升至740μmol/L，血钾最高升至5.4mmol/L，未行血液透析。术后20日出院，24h尿量1800ml，血清肌酐294μmol/L，一般情况良好。术后病理结果如下：左肾透明细胞癌，III-IV级，肿块大小70×60×5.8mm，突破肾包膜，肾盂及输尿管切缘未见癌累及，肾上腺组织未见癌累及；右肾透明细胞癌，II-III级，肿块大小20×20×18mm，周围部分肾组织未见癌累及。术后1.5月行膀胱镜下左侧输尿管内双J管拔除术。术后2月随访，血清肌酐180μmol/L，生活能自理，未再进行血液透析。术后8月该患者死亡，死于多发转移及恶病质。

讨论：

双侧肾癌临床少见，根据发病时间将其分为同步和非同步发生两类，但二者的界限尚存在争议。一般认为，双侧肾脏在1年内发生肿瘤者为双侧同步肾癌，间隔大于1年者为双侧非同步肾癌^[1]。有研究显示，单侧肾癌患者发生对侧肾肿瘤的危险性随着年龄的降低而增加^[2]，年轻患者双侧肾癌的发生率要显著高于老年患者，这可能与某些遗传因素有关^[3]。本组病例均是在一次检查中发现双肾占位，双侧同步肾癌可能性比较大。

Fujioka等^[4]报道同时发生的双肾RCC占同期RCC的7.1%。Chaibif等^[5]报道108例上尿路肿瘤中，3例为双侧肾肿瘤，占2.7%。双侧肾细胞癌,可分为同时和异时发生两类,两者约各占50 %^[6]。双侧同时发生RCC时, 要考虑Von Hippel-Lindan病可能^[7]。Blute等^[8]对2080例肾癌进行5年以上随访发现，双侧同亚型的肾细胞癌多为多源发肿瘤，远处转移率与单发肿瘤无明显差别；近期有报道证实了这一结果，在接近90%的多灶性肾癌中均存在双侧肾癌，同样在多数双侧肾癌患者中均检测到多病灶肿瘤^[9]。

双侧肾癌早期无典型症状，通常由体检发现双侧肾癌。肾癌诊断主要依据影像学检查，CT检查对肾癌诊断是最有价值的方法，其中CT三维重建技术能了解肿瘤侵犯深度和肿瘤与肾盂肾盏关系，对手术有一定价值^[10]。 B超和MR对诊断也有重要作用。

双侧肾癌治疗原则类似于孤立肾肿瘤的治疗，在肿瘤切除的同时最大程度保留肾功能，对于较大直径的肿瘤（肿瘤直径＞7cm），无法保留肾单位须行根治性肾切除，对于小肾癌（肿瘤直径＜4cm）的肿瘤可采用肾部分切除或肿瘤剜除术，4-7cm的肿瘤可选择性的行肿瘤部分切除或肿瘤剜除术^[11]。双侧同时性肾细胞癌可以考虑Ⅰ期手术，也可考虑分期手术。有学者主张分期手术，先行肾部分切除，认为未手术一侧肾脏可以一定程度上代偿手术对肾功能的影响^[12]。我们认为如果病人全身情况许可，一侧行肾癌根治术或部分切除术经过顺利，可考虑对侧同时手术治疗，I期手术可降低肿瘤进展风险，缩短住院时间减少手术费用，本组2例均为I期手术。腹腔镜肾癌根治是近年来出现的治疗肾恶性肿瘤的新的术式，与开放手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等明显优势，且肿瘤治疗效果和围手术期并发症等方面与开放手术无明显差别^[13]。随着手术技术的提高，肿瘤大小不是腹腔镜手术的绝对禁忌症^[14]，笔者单位已开展后腹腔镜下肾癌根治术约400余例，肿瘤直径最大约9cm，对于双侧肾癌较大肿瘤一侧的治疗，首选腹腔镜手术，本组2例双侧后腹腔镜下肾癌根治，均顺利完成。国外也有报道采用经腹腔途径或经腹腔配合手助式同时完成双侧肾癌切除手术^[15]。与经腹腔途径相比，后腹腔途径对显露和处理肾蒂血管有较大优势，并且对肠道干扰小^[16]。

对于拟行保留肾单位一侧的肾脏，如何最大程度保留肾脏功能是该手术的关键。决定肾部分切除后肾功能的因素主要为残留肾单位数量和术中热缺血损伤。术中应保留的肾体积，以减少术后肾衰竭的可能性。选择肾部分切除或肾肿瘤剜出术,则视肿瘤大小和边缘情况而定, 如果肿瘤多发, 边界较清楚, 估计部分切除后残留肾组织较少, 则选择肾肿瘤刻出术。有研究发现肾肿瘤剜出术与肾部分切除术无瘤生存率差异无统计学意义^[17]。减少肾脏热缺血损伤的方法包括尽量缩短热缺血时间和肾脏的冷却，是有学者采用肾动脉阻断后，肾脏原位冰屑低温冷却，但降温效果不甚理想，也有采用肾动脉插管冷灌注等，但会增加肾动脉损伤风险，未被广泛采用。

本组2例均行后腹腔镜下肾脏全切除后肾灌注液低温灌注再行体外肿瘤剜除和肾实质修补和自体肾移植手术（工作台手术），工作台手术适用于较大的位于肾门附近的肾肿瘤。该技术和原位肾肿瘤剜除相比，肾脏的热缺血时间明显缩短，分别为2min和2min。且在低温情况下行工作台手术，暴露清晰、手术区域无出血，有利于肿瘤精确剜除，确保包膜的完整性和最大程度保留肾单位。而原位操作会受到热缺血时间限制和手术操作空间、角度的限制，增加肾盂肾盏的修补和肾实质创面的缝合的难度，增加术后出血和尿漏的风险。尽管工作台手术有手术时间长，必须进行血管和输尿管吻合，操作步骤相对增加，也有报道会增加短期或长期肾功能衰竭的风险^[18]。

对于拟行保留肾单位一侧的肾脏，腔镜下肾脏切除与单纯肾切除或亲体肾切除不同，分离平面应在脂肪囊外进行，以切除该侧的脂肪囊，减少肿瘤残留的风险。体外修肾时再予去除脂肪囊层。对于肾下极或较大的肾门处肿瘤，肿瘤剜除可能损伤供应输尿管的血供，因此部分患者可考虑不离断输尿管行工作台手术。

参考文献

1． 张宁，龚侃，周利群，等. 双侧散发性肾癌的外科治疗与预后观察. 中华外科杂志，2007，45（2）：121-123.

2． Siemer S, Uder M, Zell A, et al. Bilateral kidney tumor. Therapy management and histopathological results with long-term follow-up of 66 patients. Urologe A, 2001,40(1):114-120.

3． Wiklund F, Tretli S, Choueiri TK, et al. Risk of bilateral renal cell cancer.J Clin Oncol, 2009;27(23):3737-41.

4． Fujioka T, Hasegawa M, Satoh F, et al. Surgical management in synchronous biliateral renal cell carcinoma. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi,1993;81(2):1869-1876.

5． Charbif L,Geudreen MC,Mee S,et al. Tumors of upper urinary Tract 10 years of experience.J Urol,1991,146(5):1243-1246.

6． Kito H, Suzuki H,Igarashi T,et al. Distinct patterns of chromosomal losses in clinically synchronous and asynchronous bilateral renal cell carcinoma. J Urol,2002,168(6):2637-2640.

7． Ansarni MS,Gupta NP. Von Hippel-Lindau disease with bilateral multiple renal cell carcinoma managed by right radical nephrectomy and left repeat partial nephrectomy. Int Urol Nephrol,2003,35(4):471-473.

8． Blute ML, Itano NB, Cheville JC, et al. The effect of bilaterality, pathological features and surgical outcome in nonhereditary renal cell carcinoma. J Urol,2003;169(4): 1276–1281.

9． Bratslavsky G, Linehan WM. Long-term management of bilateral, multifocal, recurrent renal carcinoma. Nat Rev Urol.2010;7(5):267-75.

10． Esawy SS, Ghar ME, Gaballa GM, et al. Characterization of solid renal masses using 64-slice multidetector CT scanner.Scientific World Journal. 2009;9(1):441-8.

11． Roos FC, Rubben H, Stief C, et al. Surgical treatment for renal cell carcinoma. Aktuelle Urol. 2010,41(4):252-6.

12． Becker F, Siemer S, Tzavaras A, et al. Long-term Survival in Bilateral Renal Cell Carcinoma: A Retrospective Single-Institutional Analysis of 101 Patients After Surgical Treatment. Urology,2008,72(2):349-353.

13． Albqami N, Janetschek G. Indications and contraindications for the use of laparoscopic surgery for renal cell carcinoma. Nat Clin Pract Urol. 2006,3(1):32-7.

14． Bird VG, Shields JM, Aziz M,et al. Laparoscopic radical nephrectomy for patients with T2 and T3 renal-cell carcinoma: evaluation of perioperative outcomes. J Endourol. 2009,23(9):1527-33.

15． Ilbeigi P, Brison D, Sadeghi-Nejad H. Synchronous Bilateral Laparoscopic Radical Nephrectomy for Solid Renal Masses Using a Hybrid Approach. Urol J,2008,5(3):192-196.

16． Schwartz BF, Vestal JC. Bilateral purely laparoscopic nephrectomy for renal masses using five ports without repositioning: a case report. J Endourol. 2004,18(2):449-451.

17． Ficarra V, Galfano A, Cavalleri S. Is simple enucleation a minimal partial nephrectomy responding to the EAU guidelines' recommendations? Eur Urol. 2009,55(6):1315-8.

18． Morgan WR, Zincke H. Progression and survival after renal-conseving surgery for renal cell carcinoma: experience in 104 patients and extended followup.J Urol,1990,144(4):852-858.