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医学科普

高血压病的治疗与决策

发表者:秦黎明 20571人已读

 

      高血压是临床多发病常见病之一,目前我国成人患者已达1.6亿之多,无论城市还是农村都普遍存在着“三高”(发病率高、致残率高和死亡率高)、“三低”(知晓率低、治疗率低和控制率低)现象。其主要损害心、脑、肾重要脏器及全身的大、中动脉等靶器官,并且是引起国人脑卒中的主要病因。咸阳市中心医院心血管内科秦黎明
       本病是一种进行性心血管系统综合征,是许多病因相互影响而导致的心血管功能与结构的病理变化,因此目前尚乏根治之术,多需长期服药治疗。其治疗目的是:将血压降至正常(或接近正常)水平,纠正心血管危险因素,防止并发症,减少病残率与病死率。治疗原则为:积极改善生活方式,坚持服用疗效好、副作用少并能保证生活质量的降压药物,疗效学上遵从个体化原则,经济学上强调量力而行原则。
      临床干预措施包括药物治疗和非药物治疗两方面,故又称之为“高血压治疗的左右手”。非药物治疗包括:低盐低脂,戒烟限酒,减肥,有氧运动,充分摄入富含钾、钙、镁、维生素、纤维素和微量元素的水果和蔬菜,保持大便通常,减轻精神压力、保持心理平衡等。药物治疗:目前临床上最常用的降压药物有五大类——血管紧张素转化酶抑制剂,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,β受体阻止剂,钙通道阻止剂 (又分为二氢吡啶类、苯烷胺类和硫氮卓类三类),利尿剂(又分成噻嗪类、袢利尿、保钾利尿和磺胺类四类)。另外,α受体阻止剂、血管扩张剂和一些复方制剂(包括西药复方、中成药复方)也常被应用于临床。目前市面上的降压药,据作用时间有短效、中效和长效之分,按剂型不同又有速释、缓释、控释之别。一个称职的心血管医师,不仅要明白患者可以用什么药,更要清楚某一特定的患者不能用什么药,在临床上后者较之于前者更重要,也更能见真功夫。
     一个好的降压药,至少应满足三方面的条件:即有较好的降压疗效、肯定的心血管保护作用、较高的安全性和患者依从性。目前,评价降压疗效主要有两个指标,即平滑指数和谷峰比值。前者是指给药后血压每小时变化值的均值与标准差的比值,后者代表降压的谷效应值与峰效应值之间的比值。所以,平滑指数和谷峰比值较高的药物就是疗效的较好的降压药物。
        根据国内外治疗指南,目前我们对高血压的降压目标是:一般患者至少使收缩压<140mmHg和舒张压<90mmHg,老年人应使收缩压<150mmHg和舒张压< 90mmHg(但应≥65mmHg),糖尿病肾病患者应使收缩压<130mmHg和舒张压<80mmHg。
      根据患者动态血压的变化特点,合理设置服药时间是科学的。对于一般患者,每天只需一次服药的,则以早晨6-7点为佳,因为人体生物钟规律表明此时多为血压曲线的上升肢起始处,此时服药有助于抑制患者的血压峰值,使其不至于血压过高。若每天需2-3次服药者,则还应在傍晚或睡前分次完成。
      高血压轻者可仅用一种药物,重者则应联合用药。国际上有人提出过“Rule of TENS” 原则(10毫米汞柱原则),即一种药物一般可使收缩压下降10毫米汞柱左右,故血压水平较高者常需联合两种或几种药物方可达标。
       合并有高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、冠心病、肾病者,可首选血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和钙通道阻止剂等,伴有劳力性心绞痛者可首选β受体阻止剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和利尿剂等,伴有自发性心绞痛者可首选钙通道阻止剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等,伴有心衰者可选血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂或β受体阻止剂等。
      夏日高血压患者,在常规降压治疗的时候往往血压较平时为低,这与夏天气温较高引起机体血管舒张、同时出汗较多导致循环血容量减少等有关,所以不宜选用大量的利尿剂,以免引起电解质紊乱等。此时,使用的其他种类的降压药也应适当减量,以免导致体位性低血压、或因血压过低影响冠状动脉供血等。
        老年病人、脑动脉硬化或颈动脉斑块形成者、脑梗塞急性期、肾功能不全者,应缓慢、温和地降压,不可过快过猛,否则将有导致或加重缺血性脑血管病和引起肾功能衰竭的危险。同时,老年病人和脑动脉硬化者,不宜观看竞技性过强的体育项目,以免因情绪激动而引起出血性脑血管病。老年痴呆症患者,一定要有家人监护服药,以免引发错误服药、过量服药,并且首选一日一次的药物为佳。
        血压骤然升高或出现高血压危象者,可立即舌下含化硝苯地平(但老年人慎用),也可选用卡托普利或阿替洛尔(本人于临床上曾多次使用阿替洛尔或普萘洛尔舌下含服而获疗效)等。当然,这要根据心率快慢选择降压药物。血压过高且心率较慢者,首选硝苯地平;血压过高且心动过速者,首选阿替洛尔;血压过高而无心律失常者,可选卡托普利。
        高血压或其他疾患引起的肾功能衰竭需长期血液透析者,多选用长效降压药物(如硝苯地平控释剂、氨氯地平等),但应注意监测血压的变动情况,因为肾功能不全可影响药物代谢而易致药物蓄积,进而引起降压过度。同时,在血液透析结束即刻往往血压水平较高,此时可临时加服一种速效类的降压药物(如硝苯地平等)以迅速控制血压。
        因其他疾患需长期保持鼻饲营养者,应选择长效药物(如替米沙坦、氨氯地平等),而避免选择缓释、控释剂型者。因这些缓释、控释剂型的关键技术多在药物的外壳,一旦将药物研碎则其就变成了普通剂型了,反而不利于血压的稳定。
       老年男性前列腺肥大者,可选用α受体阻止剂(如特拉唑嗪、阿夫唑嗪等),但须注意体位性低血压的发生,所以此类患者夜间起床时一定要缓慢,坚持慢起、缓行,必要时可让家人掺扶。同时,各种原因引起的尿潴留患者,也可发生血压持续升高的现象,临床医生不可不知。
      另外,对常用药物的副作用要了如指掌,诊疗病人时应适当告知,以避免发生不必要的纠纷。如血管紧张素转化酶抑制剂可引起干咳、味觉异常;长期应用噻嗪类利尿剂可有血脂、血糖和尿酸的代谢异常;β受体阻止剂可引起心率减慢、乏力,长期使用非选择性β受体阻止剂还可导致血脂血糖代谢紊乱;二氢吡啶类钙通道阻止剂常引起下之水肿、面部和颈部潮红、心率增快等。

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发表于:2012-08-29 20:07

患者评价
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    h***4 2016-11-13

    想问问高血压有那些食物不能吃啊

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    游** 2013-04-11

    秦大夫,仁心仁术.好医生值得尊敬.

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    游** 2012-11-01

    好大夫有一颗诚心和热心;好文章详细又通俗;这样的大夫是健康的天使,是百姓的福星。我虽然不是大夫,但是,我会向你学习,在其他的岗位上,像你一样心里装着百姓,并诚心热心地为他们服务。向你致敬。

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    游** 2012-10-01

    我爱人有高血压,一直不肯服药,今日血压180、95,他紧张了,听话了。现舌下含服硝苯地平片10MG,观察中。我是家属,从现在起,要关注高血压的家庭护理,督促他防治高血压,改变一些生活方式,要服药治疗。 秦医生是治疗高血压内行人,从文章看,人品也是一流的!我信赖他,感谢他! 浙江嘉兴的高血压患者家属 2012-10-01

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    游** 2012-09-01

    这是一篇负责任的文章,比那些强行推销百病皆制的"特效药"与保键药的人敬佩你.

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