初诊问诊单（第一次）

姓名（或网名）： 性别： 年龄：

身高： 体重：

出生时间： 年 月 日

得病时间： 年 月 日

得病时所在地：

现在所在地：

现在室内温度：

现在室外温度：

身体感觉：（寒冷，微凉，温暖，炎热）

1、觉得有什么不舒服呢？有多久了？

2、自己觉得发烧吗？怕冷吗？手脚冷吗？

3、出汗多吗？身体哪个地方出汗？白天还是晚上睡着以后出？什么时间段出得多些呢？出汗前、出汗时或者出汗后有什么特别的感觉吗？

4、头痛头晕有吗？主要在头的哪个部位（前面、两侧、头顶、后面）？

5、身上还有哪里痛吗？关节痛吗？

6、大便每天几次？什么颜色的？什么时候解的？软硬合适吗？有脓或者血吗？大便时有什么其他特别感觉吗？

7、小便白天几次？晚上几次？是什么颜色的？小便时有什么其他特别感觉吗？

8、胃口好吗？喜欢吃什么味道的食物？

9、胸口闷吗？咳嗽咳痰吗？什么时候咳得厉害？痰是什么颜色的，量多不多？喘不喘？喘的时候喉咙里有响声吗？心慌心烦吗？

10、肚子疼吗？胀吗？哪个部位疼（胀）（左上，中上，右上，左中，正中[肚脐]，右中，左下，中下，右下）？什么时候疼（胀）明显？和吃东西时间有关吗？按压会痛吗？有硬块吗？在哪个部位？

11、晚上睡觉怎么样？几点钟会醒，醒后什么时候可以再睡着？是否每天一样？有梦吗？梦有什么特别记住的景象吗？

12、耳朵聋、耳朵响吗？

13、口渴吗？喜欢喝水吗？喜欢喝热水还是冷水？

14、除了这些不舒服，还有哪些不舒服吗？是什么样的？

15、以前得过什么病吗？

16、得这个病，你认为可能有什么原因引起吗？当时有感冒吗？

17、得这个病以后，用过什么药或者做过什么治疗吗？（附上处方或者病历的相片）

（以下问题女子必答）

18、月经什么时候来的？按时吗？经期正常吗？有痛经吗？最后一次什么时候？是什么颜色的？量有多少？有血块吗？

19、白带怎么样？什么颜色的？有臭味吗？量怎么样？

必须照个自然光（一定要自然光，灯下不看相）下的舌头相片附后。（示例图片如下，供参考）

本人具有对此问诊单的唯一解释权，谢绝转载。