痛风的诊断与治疗——第四届东方痛风论坛听课笔记

演讲：Naomi Schlesinger 整理：张警丰

痛风为嘌呤代谢异常引起的疾病，约2/3的尿酸来源于内源性细胞代谢，1/3来源于饮食中嘌呤的摄入。痛风为一种慢性疾病，可分为无症状高尿酸血症、急性期、间歇期和慢性期。 痛风急性发作的特点是：典型临床表现: 快速起病 (6-12 小时) 出现严重疼痛, 常于夜间发作, 伴随关节肿胀，压痛及 皮肤发红。全身症状: 乏力, 发热/寒战。未经治疗的急性发作可持续数小时至数周。90% 的首次发作为单关节炎(男性), 但亦可表现为寡关节炎 (特别是女性患者)。最常受累的关节为第一跖趾关节(MTP) , 踝关节及膝关节.其次容易受累的部位包括：手关节，腕关节，肘关节及鹰嘴滑囊。

局部冰敷可改善患者临床症状，当疑诊痛风急性发作或其他不明原因的炎性关节炎时，局部冰敷疗效应作为病史采集及体格检查的一部分。血清尿酸水平诊断价值有限。大多数高尿酸血症不发作痛风。痛风急性发作期血清尿酸水平可升高或降低。39% -49%的患者痛风急性发作期血清尿酸水平正常。关节液中发现单钠尿酸盐结晶可诊断痛风。 原发性急性痛风性关节炎的初步分类标准： 急性关节炎发作＞1次；＜1天炎症进展至高峰；单关节炎；关节发红；第一跖趾关节疼痛/肿胀；单侧第一跖趾关节受累；单侧跗骨关节受累；痛风石；急性发作期关节液中发现单钠尿酸盐晶体；高尿酸血症；急性发作期关节液培养阴性；X线提示无症状关节肿胀；X线证实的无骨侵蚀的骨皮质下囊肿。 具备11条中6条者可诊断；或满足1条主要标准：关节液发现MSU晶体或痛风石。

痛风治疗目标，急性期为控制炎症/疼痛，慢性期为控制血尿酸水平。痛风急性期非药物治疗包括疼痛关节休息(1-2天)，局部冰敷治疗。药物治疗包括NSAIDs，口服秋水仙碱，糖皮质激素和IL-1拮抗剂（试验阶段）。 NSAIDs应如何应用？可以应用任何种类的NSAIDs: 选择性及非选择性COX2抑制剂均有效 ；尽快应用; 用足剂量，用够疗程；监测药物毒副作用；FDA批准用于痛风急性发作: 吲哚美辛, 萘普生, 舒林酸；研究尚未发现哪一种NSAID更优。

短程全身应用糖皮质激素，与NSAIDs相比5-7天内控制痛风急性发作 具有相同疗效，与NSAIDs不良反应较少。 其他治疗及预防痛风急性发作的药物：利纳西普; IL-1 trap；卡纳单抗; ACZ885；IL-1 受体相关激酶 4 (IRAK-4): 一种位于 IL-1受体下游的信号分子；活化的表达CD40配体（CD154）的CD4+T细胞具有调节炎症的作用。卡纳单抗缓解疼痛优于曲安奈德。

痛风急性发作治疗总结：痛风急性发作可选择的治疗药物包括NSAIDs，秋水仙碱，糖皮质激素（口服，静脉，肌注，关节腔注射）；经常需联合治疗，具体方法仍需进一步探索；尚无RCT研究比较秋水仙碱与NSAIDs治疗痛风急性发作的疗效；Il-1抑制剂的相关实验为痛风急性发作的治疗提供了 新的希望。

降尿酸治疗药物包括以下几种：尿酸合成抑制剂:黄嘌呤氧化酶抑制剂，抑制尿酸合成，包括别嘌醇，非布司他。促进尿酸分解药物，如尿酸酶促进尿酸转换为尿囊素（普瑞凯希）。促尿酸排泄药，抑制远端肾小管对尿酸的重吸收包括丙磺舒，苯溴马隆 (在欧美撤市)，氯沙坦，非诺贝特。 治疗目标血尿酸水平≤6.0 mg/dL。减少或避免痛风急性发作；关节腔晶体减少；痛风石体积减小；无新发痛风石形成；超声检查双轨征消失。

尿酸治疗初期 应用小剂量降尿酸药物，缓慢逐步增加剂量。别嘌醇起始剂量为 100mg/d (CKD 4期及以上，50mg/d) 或非布司他 40mg/d. 如血尿酸 > 6mg/dL 别嘌醇以 100 mg/d 的速度上调，或非布司他上调至80 mg/d。如血尿酸不达标，可在应用一种黄嘌呤氧化酶抑制剂的基础上联合另一种或加用一种促尿酸排泄药(证据级别 C)。初始降尿酸治疗后每 2-5 周监测一次尿酸直至尿酸<6.0 2="" 4="" :="" 1-2="" .="" 100-800="" ckd="">300 mg/day: RCT研究证实其有效性与安全性.初始应用前建议检测 HLA- B* 5801

降尿酸治疗进展: 奥昔嘌醇; MBX-102; RDEA806; Lesinurad ; BCX-4208; Uricase PEG-20.

降尿酸治疗总结：应当定期监测血尿酸以保证达标<6.0 mg/dL (达标前每2-5周监测一次，达标后每6-12个月监测一次)。别嘌醇及非布司他为主要降尿酸药物。普瑞凯希, 可作为诱导治疗（降低尿酸池）的首要选择，之后以慢性口服降尿酸药物维持。新型降尿酸药物如Lesinurad, Arhalofenate 及 BCX4208可能是血清尿酸值未达标患者的新选择。