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直肠癌保肛手术中的若干问题

发表者:邱辉忠 703人已读

近年来,随着手术技术及手术器械的提高和发展,尤其是直肠癌术中TME原则的普遍实施,使直肠癌手术的整体保肛率得到前所未有的提高。低位直肠癌保肛手术(如以结肠-肛管吻合术为基本方法的Parks手术及经肛门内外括约肌间切除术intersphincter resection,ISR)方法的研究和开展,又将中下段直肠癌手术的保肛率推向历史的新高[1-2 ]。在目前这种将直肠癌保肛手术率作为衡量一个医院治疗水平的特定背景下,如何处理好肿瘤的长期疗效和器官功能保全之间的关系是一个既复杂又现实的问题,既不能为追求保肛率而随意放弃根治的原则,又不能为强调根治而任意牺牲肛门功能。同时,随着保肛手术的进一步开展,吻合口愈来愈近肛门缘,术后因此相关的并发症和肛门功能问题等也逐渐显现出来,有的甚至直接影响到保肛术后的生活质量。本文就这些相关问题作一分析。北京协和医院基本外科邱辉忠

直肠癌的术前评估 在直肠癌病人接受外科治疗的决策过程中,术前对病期和病情的全面评估无疑有着极其重要的作用,尤其在选择哪些病人需作术前的新辅助治疗,哪些病人可以选作局部切除治疗时显得更为重要。(这两种治疗方式如选择得当均可在不影响长期疗效的前提下提高直肠癌的保肛率)对于一个具体的中下段直肠癌病人在选择保肛与否之前,至少应明确以下几个问题;

1.1 肿瘤距肛缘的确切距离  经过将近20多年的临床实践证实,在极大多数情况下,肿瘤下缘2.5厘米的切缘是安全的,是符合现代肿瘤学的治疗原则。因此,在按要求切除肿瘤后,只要盆底上仍残留有直肠或完整肛管且无肛门直肠环的损伤即可设法行保肛手术。因此术前肿瘤下距离的测量是整个治疗决策过程中的一个重要环节。习惯上都以直肠癌下缘至肛门缘的距离作为肿瘤下长度,但鉴于肛管长度的个体差异比较大,故以肿瘤下缘距齿状线的距离作为标准的肿瘤下长度似更合理。此距离的测定应采用硬质内镜加肛门指检的方法测得。由于双吻合技术和结肠-肛管吻合技术的开展和采用使许多低位直肠癌能得以顺利完成保肛手术,故单以距离考虑能否保肛,与二十年前相比肿瘤下长度向肛侧降了2-3厘米,因此按现代的手术技术水平,根据患者性别和肿瘤在直肠的方位不同,下述情况可考虑行保肛手术;男性直肠癌位于后壁时其肿瘤下长度≥3厘米,而侧壁和前壁癌则需≥4~5厘米(因术中将直肠游离至盆底后直肠后壁可延长2-3厘米,而直肠前壁只能游离至前列腺上方)女性患者;后壁癌需2-3厘米,前壁和侧壁癌则需3-4厘米。这些术前的初步估计均应以术中将直肠完全游离至盆底后,最终探明肿瘤下缘距盆底的长度作为能否保肛的最后标准。若该长度大于2厘米,则可采用双吻合技术行保肛手术,如小于2厘米则可采用一些特殊的保肛手术,如Parks手术或ISR等。

1.2 肿瘤的分化程度和组织分级  肿瘤的分化程度和组织分级常表示该肿瘤细胞与众不同的生物学特性。大量文献报道表明,低分化、未分化以及高组织分级腺癌,如黏液腺癌等有着更强的局部浸润能力,包括向直肠远端的浸润,因此对此等患者实施保肛手术时,应充分考虑这些不利因素,术中尤其需注意下切缘和周边切缘的安全距离和净化程度。

1.3 肿瘤的浸润程度 肿瘤的深度浸润除可能侵犯其周围器官和组织外,还与淋巴转移有很大的相关性,故术前若能明确直肠癌浸润的程度,除了可指导术者界定手术切除的范围外,还可帮助合理地选择手术方式,这在中下段直肠前壁癌患者尤为重要,因直肠前壁只有薄薄的固有筋膜和Denonvillires筋膜将其同前列腺和阴道后壁相隔,该处的直肠癌一旦浸出无浆膜的直肠壁,直肠生殖膈就会被侵犯,在男性患者若不明前列腺等是否被侵犯的情况下仍贸然行保肛手术,就可能会给将来的局部复发埋下了祸根。在女性患者若直肠前壁癌侵犯了子宫颈或阴道后壁则在作后盆腔全切或次全切除的前提下对有条件者可继续行保肛手术。目前通常可采用以下几种影像技术来对肿瘤的浸润程度和侵犯范围进行术前评估;超声内镜检查、(endoscopic ultrasound, EUS)CT、MRI和正电子断层像技术(positron emission tomography, PET)其中EUS和MRI对肿瘤的T分期的敏感性较高,而CT和MRI对盆腹腔的转移灶等有较高的敏感性。合理地选择上述检查有助于术前对直肠癌作出全面客观的评估,从而为患者制定出一个科学合理的手术方案。

2 保肛手术的原则  如上所述,由于直肠癌术中双吻合技术和结肠-肛管吻合技术的开展和应用,低位和超低位结直肠吻合在目前已成为可能。手术技术的提高将以往能不能保肛的问题变成现在的该不该保肛。原则上讲,对下述的中下段直肠癌患者,在行根治术后只要能保证肿瘤的下切缘和周边切缘保持R0,又能保证盆底肌和肛门括约肌以及肛管和肛管黏膜解剖结构的完好无损者均可行保肛手术。在临床实际工作中,肿瘤下切缘的检查通过术中冰冻病理检查不难做到,但肿瘤周边切缘的检查常受范围广、部位多以及取材多少等问题的影响,加之术中多部位及多块标本送冰冻病理检查,术者和患者均需在手术台上长时间等候也不现实。故目前在实际操作上有一定的难度。有待检查技术的改进和发展。

3 保肛手术中淋巴结清扫及无瘤术 现代研究认为中上段直肠癌的淋巴引流主要是上方向,但在部分中下段直肠癌可发生侧方淋巴转移。(约占13%)对于中下段直肠癌术中是否要行侧方盆腔淋巴清扫,目前尚有较多的争议。但对于上方向淋巴清扫的认识是一致的,也即应清扫至肠系膜下血管根部即D3术式。但最近有研究认为肠系膜下动脉起始部的高位结扎并不能提高直肠癌患者的生存率[3 ]。虽说肠系膜下动脉根部淋巴结转移率在直肠癌患者中约为10%左右,但鉴于目前术中还无法精确地肯定淋巴结有否转移和转移到哪一站,作为进展期直肠癌的标准术式,肠系膜根部淋巴结的清扫仍有其必要性,加之清扫术本身的操作简单,对病人造成的创伤甚小,在清扫和裸化肠系膜下动脉根部后可在结肠左动脉的下方切断即可,这样既不必在该血管根部切断以保留远端肠段良好的血运又可完成D3的操作要求。但在部分低位直肠癌及乙状结肠系膜短直的患者,为了增加左半结肠的长度使吻合口保持无张力状态,有时仍需在根部切断肠系膜下血管。

手术中严格遵循无瘤技术的最终目的,是尽最大可能来避免因不当的手术操作本身造成肿瘤细胞的转移、脱落并沾染手术野,造成术后肿瘤远处及局部的转移和复发。直肠癌术中的无瘤操作技术已被大多医生所掌握和重视。但术中对肠腔的冲洗并未引起足够的注意,根据我们的研究,术中具有活性的肿瘤细胞脱落在直肠腔内的发生率为13.6%[4 ] ,但由于检查手段和技术等问题尚未解决,实际发生率远不至此。因此有足够的理由认为,吻合前肠腔内冲洗是直肠癌术中必不可少的一个步骤。此外,冲洗应在闭合器闭合直肠前而不是在闭合后,否则部分瘤细胞可能被闭合器闭合在直肠残端内。,          

4 保肛手术和肛门功能  上世纪四五十年代,由于在技术上无法做到经腹部的低位和超低位结直肠吻合,故发展出了许多经骶或经肛门拖出法行保肛手术,这些手术虽在外形上保留了肛门,但术后的肛门功能远不如人意,且术后并发症如吻合口漏及盆腔感染等发生率特高[5 ]  随着器械吻合技术尤其是双吻合技术和结肠-肛管吻合技术的发展和普及,上述各种保肛手术已逐渐被经腹部的低位和超低位的直肠前切除和吻合术所替代。其术后的肛门功能和疗效也有了很大的提高。但由于术后肛门功能的状况涉及诸多因素,如保肛手术的方法、结肠同直肠或肛管吻合的方式,吻合口距肛缘距离的高低等。一般说来,在多种保肛手术中,直肠前切除术后的肛门功能要优于其他种保肛手术,结肠-直肠吻合术要优于结肠-肛管吻合术,吻合口距肛缘高的要优于吻合口距肛缘低的。为了有效降低前切除术后综合症的发生,使患者在术后最短的时间内尽快恢复肛门功能,一些学者主张为低位结直肠吻合的患者行储袋技术或结肠成形术。实践证明这些技术是可以帮助这些患者在术后较快地恢复肛门功能[6-7 ]。

5 保肛手术和术后并发症 保肛手术和并发症之间并无必然联系,但有研究认为吻合口距肛缘愈低,吻合口漏的发生率就愈高,这就意味着在低位和超低位结直肠吻合成功率增加的同时,手术后吻合口漏的发生率也可能将随之升高。实际上,近年来文献报道直肠癌术后吻合口漏的发生率确有升高的趋势,尤其当术中实施了全直肠系膜切除术后[8]。吻合口漏一旦发生,在近期内可能会并发严重的盆腔感染威胁患者的生命安全,同时还可在部分女性患者中引发直肠阴道漏(特别是那些术中同时行后盆腔次全切除的患者)给患者的身心造成极大的伤害。在后期则可并发吻合口狭窄,严重影响患者术后的排便功能,因此在低位直肠癌保肛手术盛行、吻合口漏发生率居高不下的当今,如何积极预防术后吻合口漏发生的问题就凸显在外科医生面前。仔细精心的手术操作、保证吻合口良好的血运和无张力等是避免术后吻合口漏发生的重要措施,而吻合口近侧的临时性肠造口一直是外科医生为预防吻合口漏采用的传统方法,虽然有作者认为此举并不能预防术后吻合口漏的发生,但也有研究认为,预防性肠造口确可降低术后吻合口漏的发生,并可减轻吻合口漏发生后造成严重的盆腔和全身感染,也无需因吻合口漏的发生而再次手术[9 ]。更不必因保守治疗而较长时间的禁食。临时性肠造口纵然有上述的诸多优点,但毕竟也是有一定创伤和风险的手术,且不论其本身的一些并发症,如造口的坏死、回缩及造口周皮炎等,仅后期的造口还纳术就使那些刚作过一次大手术的患者心存恐惧。因此,作者从2001年起为接受低位和超低位结直肠吻合的直肠癌患者开展了经升结肠和回盲瓣-回肠置管造口术的临床观察,企图以此来取代传统的回肠或结肠造口术。迄今已完成103例的观察,术后发生吻合口漏3例,发生率为2.9% [10 ]。然此研究总归还需循证医学的证据来证明其有效性。

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发表于:2018-11-20 10:30

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