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超声及CT对肾脏囊性病变的诊断价值

发表者:邱建星 人已读

     肾脏囊性病变(亦可称为囊性肾病),是指一组在肾脏内表现为单个或多个内含液体囊性病灶的疾病。随着医学影像学的飞速发展,高分辨率B型超声、CT(特别是多排螺旋CT)应用临床后,肾脏囊性病变的检出率明显增多。目前,肾脏囊性病变已经成为临床上最为常见的肾脏疾患,其中发病率最高的是单纯性肾囊肿,其次为多囊肾,再次为较少见的囊性病变(包括多房囊性肾瘤/癌)(具体见表1)。 北京大学第一医院医学影像科邱建星

肾脏囊性病变的Bosniak分级

25年前,Morton A. Bosniak博士为了更准确评估并诊断肾脏囊性病变提出了著名的Bosniak 肾囊肿分级标准。经过多年临床实践应用及更新该标准逐渐完善,标准依据影像学特征将肾脏囊性占位病变分为四型:Ⅰ型即单纯性肾囊肿,病灶囊壁边缘清晰,呈圆形,密度均匀且CT值<20Hu,囊壁薄且无强化,囊内无分隔、无钙化;Ⅱ型即轻度复杂肾囊肿,表现为囊壁边缘轻度不规则,可伴钙化,可有厚度<1 mm细小分隔,分隔光滑且无增厚及强化,或高密度囊肿密度均匀无强化且直径<3 cm,其中还包括ⅡF型即不能归为Ⅱ或Ⅲ的、分隔或囊壁略增厚、直径>3 cm的高密度囊肿,依据病变异常程度需要随访1-4年,ⅡF型的提出降低了良性Ⅲ型病变手术切除的比率;Ⅲ型即中度复杂囊肿,囊肿密度不均匀,有可测量的强化,囊内分隔厚度≥2 mm,可见壁结节及不规则钙化;Ⅳ型即囊性肾癌或是其它伴有巨大囊肿或坏死成分的恶性病变,囊壁不规则增厚伴强化之壁结节。一般认为Ⅲ型及Ⅳ型病灶需要手术切除,但是一些回顾性研究也发现部分手术切除的Ⅲ型病灶是良性的。对于Bosniak 分型存在一些争议,即该分型方法受主观因素影响较大,各型评价标准之间区别不十分明确,最终导致影像评估者之间的差异较大。不断积累经验并随访病灶标本的病理结果能够缩小上述问题的影响。Bosniak分型方法较常应用于肾脏囊性病变的CT影像评估,对于肾脏囊性病变的灰阶超声或是彩色多普勒超声则无法直接应用Bosniak分级标准。超声检查对于一部分CT表现为高密度影或假性强化病灶的评估具有重要意义,能够对于Ⅰ型、Ⅱ型(良性病变)与ⅡF型、Ⅲ型、Ⅳ型(可疑恶性或恶性病变)进行鉴别。有报道表明59%的Ⅲ型肾囊性病变是恶性的。总之,Bosniak分型对于复杂性肾脏囊肿及囊性肿物的诊断及指导治疗原则具有重要意义,帮助无数患者避免了不必要的外科手术。

超声的诊断价值

复杂性肾囊肿通常是被超声首先发现的,同时超声检查也常用于其它影像学方法发现的肾脏囊性病变的进一步评价。确保使用最佳的解剖声窗才能得到最佳的肾脏超声影像,通常超声对右肾的成像效果较好。彩色多普勒技术能够准确分辨病灶内是否存在血流,对于肾脏囊性病变的良恶性判断颇有价值。此外组织谐波成像及经静脉注射微泡超声对比剂技术有助于提高肾脏囊性占位病变定性判断的准确性。Ascenti等人的研究表明,利用对比剂增强二次谐波技术超声成像能够对肾脏囊性病变进行Bosniak分型。典型单纯肾囊肿超声成像通常表现为边缘光滑整齐的无回声区,其后方有声能增强现象,囊肿壁呈强回声反射的弧形影像。单纯肾囊肿病灶内出血或含有蛋白成分可出现低回声区或分层回声。囊肿内分隔可以产生很强的后回波,并可能导致囊肿内音波反振假影。囊肿的钙化成分可能产生后方声影,导致囊肿其余部分无法显示。肾脏囊性病变内实性成分的典型超声表现是中等回声,无病灶后方增强效应。彩色多普勒超声技术有助于对囊性病变内实性成分的判断。

超声成像特别适合引导肾脏囊性占位病变的介入治疗(如射频消融及冷冻治疗),还可用于肾脏囊性病变的术中评估。超声可以对病灶进行准确定位并对其进行直接治疗,最大限度减少对残余肾脏组织的损伤。

CT的诊断价值

CT是肾脏囊性病变成像及评估的主要方法,特别是MSCT(多排螺旋CT)能够提供亚毫米级的空间分辨率,结合对比剂增强扫描技术使得MSCT广泛应用于肾脏囊性病变的评估。MSCT的引入也使得肾脏囊性病变的CT成像较前更为复杂,甚至必须依据生产厂家的不同进行设置。当然必须坚持一些扫描原则,例如平扫、动脉期(延时30 s)及肾图期(延时70-80 s)必须保持管球曝光参数、显示野(FOV)和层厚一致,确保对病灶强化程度的准确评估;此外较小影像层厚(<1 mm)及重建影像重叠(重叠约20%-50%)能够减少部分容积效应,当然也会造成更庞大的影像数据量及辐射强度。尽管MSCT可以使用影像重建技术(包括多平面重组MPR、容积重现VR等)评估肾脏囊性病变,这些重建技术是否能够确实提高诊断肾脏囊性病变的准确性尚无法确定。

CT影像中病灶的强化特性和形态特征,决定了对病灶的良恶性判断。CT影像中病灶的增强特性是由其组织学特性特别是血管丰富与否决定的,例如多房囊性肾癌或肾细胞癌囊变时实行成分通常表现为一过性明显强化,乳头状肾癌通常表现为轻度强化。随着肾脏囊性病变内实性结构细胞类型的不同,其强化的峰值可能较早(如动脉期)或延迟(如肾图期)。确定病灶强化与否需要参考平扫影像,囊性病灶无强化(或强化程度<10 HU)基本可以认为其无血管或血管不丰富,可以诊断为单纯性肾囊肿。肾脏囊性病变内增强程度>15 HU意味着存在实性病变,尽管病变有可能是恶性的(多房囊性肾癌或肾癌囊变),但还有可能是囊性血管平滑肌脂肪瘤、大嗜酸细胞肾瘤或感染性病变。静脉注射对比剂后囊性病灶CT值增加范围在10-15 HU时提示肿瘤性病变可能,这种CT值的 变化还有可能是容积平均、ROI(兴趣区)放置位置、呼吸运动或假性强化(下文详细讨论)所致。

肾脏囊性病变中最为常见的是单纯性肾囊肿,成年人的发病率为10%,随着年龄增加囊肿体积增大及数量增多,50岁以上人群的发病率高达27%。单纯性肾囊肿的CT影像有显著特征性,通常表现为肾实质内边缘清晰锐利病灶,无壁或明显分隔,病灶为水样密度,CT值小于20HU,病灶内出血或感染可能导致囊肿密度增高或囊壁增厚;增强CT影像中,动脉期及肾图期单纯性肾囊肿的强化程度小于10HU。尽管事实上注射对比剂后单纯性肾囊肿不会出现强化,但诸多因素的影响可能导致增强后囊肿测量CT值的增加(通常小于10 HU),称为肾囊肿假性强化。增强扫描时肾囊肿周围高密度肾实质或相邻高密度组织结构产生部分容积效应可以导致假性强化,此外较小的肾囊肿(直径<1 cm)、位于肾脏实质内的囊肿、使用探测器排数较多的CT扫描、较高的管球电压也较容易导致肾囊肿假性强化。

肾脏囊性病变的影像评估

钙化  相对超声对钙化性肾脏囊性病变评估时容易受钙化所产生声影及反射影响,CT平扫对病灶内钙化成分的显示更具优势。良性钙化灶通常表现为少量边缘光滑钙化灶分布于囊壁或间隔,囊性病灶内出现钙乳亦被认为是良性指证。当囊性病变的钙化周围出现强化、结节或囊壁增厚时应考虑手术切除。

高密度囊肿  平扫CT值高于20 HU的肾脏囊性病变被称为高密度囊肿,大多数是由囊肿出血、血液分解产物、高蛋白含量或胶质类物质所致。若高密度囊肿边缘光滑锐利、病灶内密度均匀、增强扫描未见病灶强化通常提示良性,超声影像通常仅能提示囊性病变。高密度囊肿的边缘不光滑、平扫或增强扫描提示内部密度不均匀、增强扫描明显强化、或超声影像中出现实性成分均提示恶性可能,需要外科治疗。对于直径>3cm均匀高密度囊肿需要定期随访。

分隔  肾脏囊性病变出血或感染后愈合、机化可产生病灶内分隔;两个相邻囊性病灶共用囊壁亦可表现为分隔,CT是评估病灶分隔上的弧形钙化灶的最好评估方法,对于较薄分隔的显示超声优于CT。囊性病灶分隔厚度≤1 mm、分隔光滑、分隔与囊壁连接处无结节样改变或出现弧形钙化均为良性征象;若分隔增厚(>2 mm)、不规则、结节样改变或明显强化均为恶性征象,需要外科手术;囊内分隔光滑但略增厚(1-2 mm)提示病灶为良性但需要随访观察。肾脏囊性病灶内分隔较多(>3)称为多房囊性病变,成人肾脏多房囊性病变最常见的是多房囊性肾瘤及肾细胞癌囊变(多房囊性肾癌),通常多房囊性肾瘤常见于女性,多发囊性肾癌则好发于男性。

囊壁厚度  单纯性肾囊肿的囊壁特点是囊壁菲薄不伴结节,只有在增强扫描时可以显示囊壁,若囊肿完全位于肾实质内囊壁厚度无法准确测量。囊性肾癌通常表现为囊壁局部增厚或结节样改变,囊壁厚度>2 mm;但是在微小囊性病灶内检出囊壁增厚比较困难。囊壁增厚还可见于一些非肿瘤性病变,包括囊肿感染、脓肿、囊肿出血、胰源性假性囊肿、血肿机化形成假包膜。囊壁间断多发结节是囊性肾癌的另一征象,由于囊肿内液体提供了声窗使得超声对于微小囊壁结节亦可清晰显示。

单纯性肾囊肿依据其特征性影像学表现,通过超声及CT扫描较容易明确诊断。对于其它任何无法满足单纯性肾囊肿诊断标准的含液肾脏占位病变均需要对其进行良恶性鉴别。在超声、CT影像中,通过仔细分析肾脏囊性病变的钙化、密度、分隔,绝大多数良性病灶都应该能得到明确诊断,其中还有一部分病灶需要密切随访。多房性肾脏占位、显著强化、囊壁或分隔出现结节或分隔的肾脏囊性病变需要手术切除,进行细致组织学分析并作出最终诊断。

表1:肾脏囊性病

单纯肾囊肿

复杂性肾囊肿

·   囊肿出血

·   囊肿感染

透析获得性肾囊肿

先天性囊性肾脏病

·   多囊性肾发育不良(MDK

·   常染色体显性遗传型(成人型)多囊肾

·   常染色体隐性遗传型(婴儿型)多囊肾

·   肾小球囊肿病

·   Von Hippel-Lindau病(VHL

·   结节性硬化症

·   Ehlers-Danlos综合征

局灶性肾盂积水

肾盏憩室

肾盂源性囊肿

尿性囊肿

感染/炎症

肾乳头坏死

囊性肾盂错构瘤

囊性占位病灶

·   多房囊性肾瘤

·   囊性肾癌

血管源性病

·   动脉瘤

·   肾静脉曲张

·   动静脉畸形

·   血肿

·   血管瘤

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发表于:2012-09-14 12:22

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1条评价(半年内)
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讲解透彻(1)
  • h***dn 2016-02-13 14:38:41

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