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病史书写要求

发表者:邱立新 967人已读

  1. 1.  入院录24小时内完成,非手术病人主诉不得出现疾病名称,字数不超过20字复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科邱立新

  2. 2.  现病史需包含主要症状,影像学转移部位,病理结果,基因类型,(免疫组化等写在后续的病理组织检查里)既往治疗的时间,方式,疗程数,最佳疗效,主要毒性,末次用药时间,重要的肿瘤标记物如CEA,NSE变化。

  3. 3.  个人史,家族史不要遗漏

  4. 4.  查体,每次入院测体重,病史需包含体表面积。本科检查包含ECOG和NRS评分。查体手术疤痕及包块需在图中标注

  5. 5.  试验室检查及CT等结果需为最近结果

  6. 6.  诊断需包含原发肿瘤,转移部位,TNM分期,主要基因类型如RAS,BRAF,HER2,48小时主治诊断不要遗漏。

  7. 7.  首病8小时内完成,病例特点部分可适当精简,体检中包含ECOG和NRS评分

  8. 8.  首病鉴别诊断两个疾病,主治首次鉴别三个疾病,不雷同

  9. 9.  首次主治及主任查房补充病史不能写无,可写入院检查结果或阳性体征

  10. 10.      主治,主任查房中诊疗方案需有化疗方案名称,及用药剂量,注意事项包含该化疗方案相对的主要毒性,不可笼统地写检测毒性反应

  11. 11.      化疗当日需有主治或主任查房记录,首次主治主任查房可替代。

  12. 12.      如没有特殊治疗检查,则可每三日书写一个主治或主任查房。互相间隔

  13. 13.      出院当日需有主治查房记录,若有出院带药,出院当日主治查房和出院小结中要有体现。

  14. 14.      24小时内出入院录,需要包含以上第2.7.10.13条内容

  15. 15.      如有止痛药物使用或输血或抗生素应用,使用当天病程记录需包含使用指针及评分,用法用量,用后需记录改善情况。

本文是邱立新医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2016-10-24 21:36

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