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医学科普

前列腺癌小科普:内分泌治疗知多少

发表者:邱雪峰 人已读

前列腺癌患者及家属对于内分泌治疗一定不陌生,它是一种治疗前列腺癌非常重要的手段,但在临床工作中我发现很多老年朋友对内分泌治疗的原理、适应症、副作用多少有一点的误解,所以这里我对内分泌治疗做一个小小的科普,希望能够解开患者朋友们的疑团。南京鼓楼医院泌尿外科邱雪峰

一、什么是内分泌治疗?

20世纪初,国外有医生发现切除睾丸能够治疗前列腺癌,从此也拉开了内分泌治疗用于前列腺癌的篇章。到目前为止,内分泌治疗在晚期前列腺癌治疗中的基石地位仍然不可撼动,该医生还因此获得了诺贝尔医学生理学奖。前列腺癌是一种与性别相关的肿瘤,前列腺癌细胞的生长需要男同志体内分泌的雄性激素的“滋养”,内分泌治疗正是基于这个原理通过阻断雄激素的通路来达到“饿死”前列腺癌细胞的目的。雄性激素要发挥作用需要与前列腺癌细胞表面的雄性激素受体相结合,打个比方,雄激素好比一把钥匙,而这把钥匙要打开前列腺癌生长“这道门”,需要插入一个特定的钥匙孔,那么,雄激素受体就是这个钥匙孔。目前临床上常用的内分泌治疗大体可以分为两类,第一类是抑制雄性激素分泌的药物,相当于减少“钥匙”的数量,这类药物主要包括:(1)促性腺激素释放激素类似物,也就是大家所熟知的诺雷得、抑那通和达菲林这类药物,这种药物是通过抑制下丘脑-垂体-性腺轴来抑制睾丸分泌雄性激素,这种药物的作用基本上可以和睾丸切除(手术去势)类似;(2)阿比特龙,这种药物是雄激素合成酶的抑制剂,可以更大程度的阻断雄性激素的分泌。第二类是雄激素受体拮抗剂,相当于封闭“钥匙孔”,这类药物包括我们熟知的比卡鲁胺(康士得等)、恩杂鲁胺、阿帕鲁胺等,他们的区别在于药物结构方面的改变,其本质原理是类似的。

由此可见,内分泌治疗的直接靶点并不是前列腺癌细胞,而是通过阻断雄激素通路间接杀伤前列腺癌细胞。因此,判断内分泌治疗是否有效果,理论上说不是看PSA是否下降,而是看睾酮是否达到了去势水平。临床上有一些晚期患者接受内分泌治疗,早期PSA下降满意,症状缓解明显,一段时间之后PSA出现反弹,很多患者会问我:是不是内分泌治疗失效了?要不要换一种药?这时候我们需要测定患者的睾酮水平,如果睾酮水平已经达到了去势水平,说明并不是内分泌治疗无效,而是患者出现了去势抵抗性,肿瘤细胞对内分泌治疗产生了耐药。关于去势抵抗,我后面会跟大家在单独科普。

二、内分泌治疗的副作用

上面讲到了内分泌治疗的大概原理,大家一定觉得内分泌治疗很奇妙。甚至很多老年朋友会问我:内分泌治疗这么好,那是不是就不要做手术,不需要放、化疗了,打打针、吃吃药多方便啊,反正年纪大了,有没有性功能无所谓了。这里我需要强调一个重要的知识点,雄激素对于前列腺癌的生长很重要,同时雄性激素对于维持男同志各种生理功能也同样至关重要重要。因此,阻断雄性激素之后影响的远不仅仅只是性功能而已。长时间的内分泌治疗会给男性的身体带来很多副作用,这个是很多患者及家属,包括一些专科医生容易忽视的问题。这里我罗列一些常见的内分泌治疗的副作用:1.潮热、盗汗;2.乳房胀痛;3.骨质疏松;4.心血管疾病;5.水肿;6.糖尿病;7.代谢综合征;8.认知功能障碍。因此,我们在使用内分泌治疗前列腺癌的时候一定要严格把握好指证,在关注PSA的同时,千万不能忽视内分泌治疗的副作用,最可怕的事情是患者最终没有死于前列腺癌这个疾病,而是死于治疗这个疾病而带来的副作用。

三、内分泌治疗的适应症

通过内分泌治疗的原理和副作用我们可以知道,内分泌治疗是一把“双刃剑”,它能够治疗前列腺癌,同时也会造成很多副作用,这时候如何抉择呢?什么样的患者适合内分泌治疗?什么样的患者避免使用内分泌治疗呢?根据目前的指南规范(也就是大家公认的比较成熟的治疗经验),内分泌治疗的绝对适应症包括:1.转移性前列腺癌(M1),也就是大家比较熟知的晚期前列腺癌,包括远处淋巴结转移、骨转移以及内脏转移,这部分患者适合长期使用内分泌治疗;2.淋巴结转移(N1),这里的淋巴结指局限于盆腔的区域淋巴结,这种患者适合长程内分泌治疗(2-3年)加上局部治疗(包括放疗或手术)。我们仔细分析就会发现,无论是淋巴结转移还是远处转移,这些患者的癌细胞已经不再局限于前列腺内,而是长出了前列腺,需要系统治疗,也就是我经常说的“全身问题,全身解决”。

对于局限性(早期)的前列腺癌理论上不推荐单纯使用长程内分泌治疗,而是以局部治疗(手术或放疗)为主,这就是我经常说的“局部问题,局部解决”。对于一些高龄患者或者基础疾病较多体能较差无法耐受手术或者不愿意接受放疗的患者,如果患者没有特殊不适症状,可以考虑等待观察,如果患者症状比较明显(如排尿困难)可以酌情给予药物治疗,以缓解症状改善生活质量为主。

最难抉择的应该是根治治疗之后生化复发的患者。所谓生化复发指的是没有任何临床症状,没有任何影像学的异常,仅有PSA的升高且大于0.2ng/ml,这时候患者会非常焦虑,急切的期待有治疗能够把PSA降下来,消除心中的担忧。但我们不推荐生化复发患者在没有任何评估的前提下接受内分泌治疗,内分泌治疗能够很好地降低PSA,暂时消除患者的焦虑,但同时也会掩盖患者的真实病情,生化复发到底是因为局部的微小病灶引起的呢?还是远处转移的微小病灶引起的?如果仅是局部的微小病灶引起的,任然有机会通过局部放疗或者手术达到二次根治的目的。

当然,这里仅罗列了一些比较典型的情况,在临床工作中还有很多复杂的情况,需要医生和患者共同抉择来制定内分泌治疗的决策。

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发表于:2019-06-27 11:49

患者评价
13条评价(半年内)
13
有帮助
讲解透彻(7) 简短易懂(6) 内容实用(6) 有我关心的内容(5) 形象生动(4) 消除了我的困惑(2)
  • h***bd 2019-07-21 07:04:04

    有很强的针对性和普遍性又深入浅出,通俗易懂。

  • h***sv 2019-06-27 22:18:30

    送出10个暖心 暖暖心意

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