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前列腺癌治疗后PSA上升该怎么办：从感性认识到理性思考

发表者：邱雪峰 2720人已读

在开始今天的话题讨论之前，我先分享两个非常典型的病例。

病例一：老王，72岁，2017年初因早期前列腺癌行前列腺癌根治术，术后康复良好。定期复查PSA一直处于根治水平，但最近两次复查PSA略有升高，老王非常担心肿瘤是不是复发了，非常焦虑。南京鼓楼医院泌尿外科邱雪峰

病例二：老张，76岁，2018年因晚期前列腺癌行内分泌治疗+多西他赛化疗，化疗结束后定期打针、吃药，复查PSA都维持在稳定的低水平，最近老张复查发现PSA开始上升了，担心肿瘤耐药了，非常紧张。

我们先来说说第一种情况，根治术后的生化复发。我经常跟我的患者开玩笑说，PSA是老天爷赐给前列腺癌患者的“福利”，因为它特别敏感，所以可以作为早期前列腺癌的筛查手段，在没有任何症状的时候发现早期前列腺癌。同时，PSA也可以作为根治术后的监测手段，它要比目前任何一个影像工具都要敏感，能够发现早的复发征象。所谓的生化复发是指：没有临床症状，没有影像学异常，仅仅有PSA升高，且>0.2ng/ml（根治术后复发标准）。PSA很敏感，却给患者带来了“幸福的烦恼”，看到自己PSA升高了（甚至有部分患者还未达到生化复发标准），患者就开始焦虑，担心病情无法控制，担心肿瘤很快会剥夺自己的生命，甚至很多患者就开始病急乱投医。首先，我给大家展示一组国外的数据，前列腺癌根治术后生化复发是一种比较常见的现象，约40%左右的患者在术后会出现生化复发，所以对于生化复发患者而言您并不孤独，也不是倒霉的那一个。其次，生化复发之后还有很多有效的治疗手段，从生化复发到疾病剥夺生化平均需要15年左右的时间。看到这里，相信大家就松了一口气，生化复发并不代表“世界末日”。那么生化复发之后我们应该怎么办呢？很多患者会问我，能不能用药物控制PSA。我们建议患者生化复发后（PSA在0.2ng/ml至0.5ng/ml之间时）能做影像学的评估，如果有条件可以选择目前比较精准的PSMA PET/CT，对病情作全面的评估，如果PSA升高是因为局部残留（如切缘阳性）或局部复发（如盆腔淋巴结转移），仍然可以通过放疗或手术达到“二次根治”的机会，如果PSA升高是因为远处转移（如骨转移）引起的，我们就需要全身用药（比如经典的内分泌治疗）。全面的评估不仅是后续治疗策略制定的基础，也是后期治疗效果监测的基础。如果在PSA轻度上升的时候，不管三七二一先把内分泌治疗用上，PSA是下降了，心理的恐慌也暂时消除了，但是很可能治得不明不白，甚至治疗过度（不能忽视内分泌治疗的副作用）。我们一定不能忽视一个最根本的问题：治疗前列腺癌的终极目标是活得更久，活得更好，而不是为了降低PSA！

我们再来讨论第二个病例。首先我们要科普一个概念——去势抵抗性前列腺癌。大部分前列腺癌在早期对内分泌治疗很敏感，PSA会迅速下降，症状也会相应缓解，但随着时间推移，虽然内分泌治疗一直维持，但PSA会再次上升，这就说明前列腺癌进入了趋势抵抗阶段，也就是肿瘤对内分泌治疗产生了耐药性。不过不用担心，对于去势抵抗性前列腺癌仍然有很多有效的治疗手段，比如化疗，阿比特龙等，在鼓楼医院还有很多新研发药物的临床试验。在治疗过程中，很多患者比较纠结PSA，经常来咨询我：我家老爷子用药已经1个月了，PSA不仅没有下降，反而还上升了，是不是药物没有效果，要不要换一种药物？这个时候必须明确一个重要的标准，对于转移性去势抵抗性前列腺癌的治疗来说，医生更关注的是患者症状改善情况以及影像学的变化（比如拍片子看原来肿瘤数量和大小的变化），如果在治疗过程中症状缓解或维持稳定，拍片子也没有发现进展，即使PSA上升，仍不作为更换方案的参考。另外，我再科普一个概念——PSA倍增时间（PSADT），简单地说就是PSA涨一倍需要的时间，它能够反映PSA上升的速度，如果PSADT很长，说明PSA涨得很慢，医生通常也不会考虑更换方案，如果PSADT很短，说明PSA涨得很快，考虑病情进展较快，医生会考虑再次行影像学评估，考虑更换方案。总之，对于晚期患者来说，PSA的结果需要结合上升速度，患者的症状及影像结果综合考虑病情进展情况以及方案更换，不能仅凭单次PSA的上升而做定论。

PSA是前列腺癌患者的福利，我们需要配合专科医生科学、合理地利用好它。

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