“脓毒症”及感染性休克治疗指南

脓毒症（sepsis）是危重病症临床中极为常见的一种并发症。脓毒症病情凶险，病死率高，全世界每年大约1000人中就有3人发生脓毒症和感染性休克,同时这一数字还呈现不断增长的趋势,以每年1.5%～8.0%的速度上升。近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步,但病死率仍高达30%～70%。且治疗费用高：在美国，平均治疗费用约$2.2万/例，年耗资近$200亿；欧洲年耗资近$100亿。在美国, 脓毒症是第10位的致死原因,每小时有25人死于脓毒症或感染性休克,其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。因此,高度重视及探索规范的诊断手段和有效的治疗手段,建立规范的治疗方案成为当务之急。为此2002年10月欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救sepsis的全球性行动(surviving sepsis campaign, SSC),同时发表了著名的巴塞罗那宣言。巴塞罗那宣言作为SSC第一阶段的标志,呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府组织高度重视脓毒症和感染性休克,提出了5年内将脓毒症患者的病死率降低25%的行动目标。
2001年12月，SCCM、ESICM、美国胸科医师学院（ACCP）、美国胸科学会（ATS）和外科感染学会（SIS）等五个学术团体共同组织，有北美和欧洲29位专家参加，名为“国际脓毒症定义会议（International Sepsis Definitions Conference）”的共识性的会议在华盛顿召开，对若干术语进行定义

1、SIRS（全身性炎症反应综合症）：是由于严重的临床损伤性疾病（感染或非感染）因素导致全身性炎症反应。符合以下4项条件中两项以上即可诊断：
体温＞３８．３℃或＜３６℃
心率＞９０次／ｍｉｎ
呼吸频率＞２０次／ｍｉｎ或ＰａＣＯ２＜３２ ｍｍＨｇ
白细胞总数＞１２×１０９／Ｌ，或＜４×１０９／Ｌ，或杆状核＞0.10

2，Sepsis（脓毒症，有译为“全身性感染”“菌毒血症”）是指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎症反应综合征(ＳＩＲＳ),其病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等。一般认为,脓毒症是由于机体过度炎症反应或炎症失控所致,并不是细菌或毒素直接作用的结果。脓毒症可以不依赖细菌和毒素的持续存在而发生和发展;细菌和毒素仅起到触发脓毒症的作用,其发展与否及轻重程度则完全取决于机体的反应性。

表1脓毒症诊断标准
感染a：
已证明或疑似的感染，同时含有下列某些征象b：
发热（中心体温>38.3℃）
低温（中心体温<36.0℃）
心率>90 bpm 或大于不同年龄的正常心率的2个标准差
气促>30 bpm
意识状态改变
明显水肿或液体正平衡>20ml/kg超过24小时
高糖血症（血糖>110mg/dl或7.7mM/L）而无糖尿病史

炎症参数：
白细胞增多症（白细胞计数>12×109/L）
白细胞减少症（白细胞计数<4×109/L）
白细胞计数正常，但不成熟白细胞>10%
C反应蛋白>正常2个标准差
前降钙素>正常2个标准差

血流动力学参数：
低血压b（收缩压<90mmHg；平均动脉压<70mmHg，或成人收缩压下降>40mmHg,或按年龄下降>2标准差）
混合静脉血氧饱和度>70% b
心排出指数>3.5L/min/m2 c, d

器官功能障碍参数：
低氧血症（PaO2/FiO2<300）
急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2小时）
肌酐增加≥0.5mg/dl
凝血异常（INR>1.5或APTT>60秒）
腹胀（无肠鸣音）
血小板减少症（血小板计数<100×109/L）
高胆红质血症（总胆红质>4mg/L,或70mmol/L）

组织灌注参数：
高乳酸血症（>3mmol/L）
毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑
a：定义为一个由微生物所引发的病理学过程
b：在儿童，>70%是正常的（正常值为75－80％）。因此，在新生儿和儿童不应被视为脓毒症的征象。
c：在儿童，3.5-5.5是正常的。因此，在新生儿和儿童不应被视为脓毒症的征象。
d：在婴幼儿，脓毒症的诊断标准是炎症反应的体征和症状再加上感染，并且伴有发热或低温（直肠温度>38.5℃或<35℃）、心动过速（在低温时可以缺乏）以及至少下列一项器官功能改变的提示：意识变化、低氧血症、高乳酸血症和跳跃的脉搏（bounding pulses）。


3，severe sepsis（严重脓毒症；全身性严重感染）：定义为合并器官功能障碍的脓毒症。器官功能障碍可以通过Marshall评分系统或MODS评分(进行诊断和评估其严重性。
4，septic shock（脓毒性休克；感染性休克）：定义为：其它原因不可解释的，以低血压为特征的急性循环衰竭状态。其诊断标准为：收缩压< 90mmHg（在儿童< 2 SD）或收缩压减少> 40mmHg；平均动脉压< 60mmHg；毛细血管再充盈> 2s；四肢厥冷或皮肤花斑；尿量减少。
5，MODS（多官器功能障碍综合症）：急性危重患者出现器官功能不全（两个或两个以上的），内环境在没有治疗干预下已不能维持正常。

表2 Marshall评分标准： MODS评分标准（Marshall 1995年）
0 1 2 3 4
呼吸系统(PaO2/FIO2) >300 226～300 151～225 76～150 ≤75
肾(血清肌酐μmol/L) ≤100 101～200 201～350 351～500 >500
肝（血胆红素mg/L） ≤20 21～60 61～120 121～240 >240
心血管（PAR） ≤10.0 10.5～15.0 15.1～20.0 20.1～30.0 ≥30.0
血液(血小板´109) >120 80～120 51～80 21～50 ≤20
中枢神经系统(Glasgow评分) 15 13～14 10～12 7～9 ≤6

注：PAR（压力调整后心率）=心率 ×右心房（中心静脉）压/平均血压

SSC脓毒症及感染性休克治疗指南（简化）
A． 开始复苏
1，一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始复苏。复苏的头6个小时要达到以下目标：
CVP：8-12mmHg；MAP≥65mmhg；尿量≥0.5ml/kg/hr；SvO2≥70%。
2，如果CVP已经达到8-12mmHg而SvO2没有达到70%，则可以输血使红细胞压积≥30%，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量可以到20μg/kg/min。
B．诊断
1，在抗感染治疗前应该先留细菌学培养的血标本，并至少有两份，一份取自经皮穿刺；一份取自超过48小时的血管通路。其它体液也应根据临床情况在使用抗生素前留取。
2，要即刻进行鉴别感染源和致病菌的诊断性检查。要进行可疑感染源的影象学检查和取得标本。
C．抗生素治疗
1，在脓毒症被诊断并留取标本后，应该在1小时内便开始静脉内的抗生素治疗。
2，开始的经验性治疗应该使用对可疑病原菌（细菌或真菌）有活性，并且能够穿透进病灶的一种或几种抗生素。为此，应该参照社区或本医院细菌流行病学资料进行选择。
3，抗菌治疗48-72小时后通常要根据细菌学和临床资料对其有效性进行再评估，目的是能够换用窄谱抗生素。一旦病原菌被明确，没有证据证明联合用药优于单一用药。抗生素通常须连续使用7-10天，取决于临床对治疗的反应。
4，如果临床症状被证明是由非感染因素所致，应及时停用抗生素。
D，感染源的控制
1，应该对每个脓毒症病人进行感染病灶的评估，并给予引流、清除或移除（潜在可能性的器械）等处理。
2，选择控制感染方法时要权衡利弊，应采用对生理干扰最小的方法。
3，对于腹腔脓肿、胃肠道穿孔、肠缺血等形成的感染灶，在复苏开始后要尽快早处理。
4，如果血管通路是潜在感染源，则在建立另一通路后即刻拔除。
E．液体治疗
1，复苏液可用天然或人工的胶体或晶体，没有证据支持使用哪类液体更好。
2，在可疑的低容量血症病人给予补液试验，30分钟左右输入晶体液500-1000ml，或胶体300-500ml，并可以视病人的反应和耐受性重复使用（包括血压、尿量增加，或出现超负荷的证据）。
F．血管加压剂
1，当恰当的补液试验仍不能使血压和器官灌注得到恢复时，应给予血管加压剂治疗。在面临威胁生命的低血压时，允许在低容量尚未被完全纠正的输液期间暂时使用血管加压剂。
2，对于脓毒性休克，去甲肾上腺素和多巴胺是首选血管加压剂。
3，低剂量多巴胺不应用于严重脓毒症的肾保护治疗。
4，所有需要使用血管加压剂的病人均应该建立动脉测压。
5，对已经接受了足够液体复苏和大剂量常用的血管加压剂后，仍不能提升血压的顽固性休克，可以考虑使用血管加压素。成人的剂量为0.01-0.04单位/min。
G．正性心肌力药物治疗
1，对已经接受了足够液体复苏而心排出量仍低的病人，可以使用多巴酚丁胺。如果同时合并低血压，则联用血管加压剂。
2，不推荐将CI提高到目标性高氧输送水平的治疗策略。
H．激素
1，对已接受了足够液体复苏，但仍需要用升压药维持血压的脓毒性休克，推荐静脉给予氢化可的松200-300mg/d，分3-4次或持续给药，连用7天。
2，不应为治疗脓毒性休克而使激素剂量＞300mg/d。
3，无休克时，不推荐用激素治疗脓毒症。但对有使用激素或内分泌治疗史的病人，可以继续维持激素治疗或给予应激剂量的激素。
I．重组人体活化蛋白C（rhAPC）
1，在APACHEⅡ＞25、MODS、脓毒性休克、ARDS，以及对出血风险没有绝对禁忌症，或没有可能弊大于利的相对禁忌症的高危病人，推荐早期使用rhAPC。
J．血液制品的使用
1，一旦组织低灌注已经解决，并且不存在明显的冠脉疾病、急性出血或乳酸性酸中毒等情况时，仅在Hb降低到7.0g/dL以下才可考虑输血，并维持在7.0-9.0g/dL。
2，脓毒症病人如伴有贫血，不推荐使用促红细胞生成素，但如合并肾衰则例外。
3，对无出血或计划进行有创性操作的病人，不推荐常规使用新鲜冰冻血浆来纠正实验室显示的凝血异常。
4，不推荐抗凝血酶用于严重脓毒症和脓毒性休克的治疗。
5，在严重脓毒症，如血小板计数＜5×109/L，不管有无出血，都应补充血小板。在计数5-30×109/L时，会有明显的出血风险，故也可考虑输血小板。对于外科和有创性操作来说，经典的要求是血小板≥50×109/L。
K．机械通气
1，在ALI/ARDS应该避免使用导致高平台压的高潮气量。在头1-2小时先使用较低的潮气量，然后降至6ml/kg，并维持平台压＜30cm。
2，病人能够耐受因降低平台压和潮气量而出现的高碳酸血症（注：本指南没有提供“可允许的高碳酸血症”的数据）。
3，以不使呼气末肺塌陷为前提，设置最低的PEEP，同时确保足够的氧合。其方法可以通过滴定式地增加PEEP，寻找达到最高顺应性的PEEP值来确定。
4，对于吸氧水平和平台压力较高，并且对变换体位无不良后果的病人，可考虑采用俯卧位通气。
5，除非有禁忌，对行机械通气的病人应采取半卧位，头部抬高45°。
6，应该为机械通气病人制订脱机计划。如果病人满足以下标准：a. 可被唤醒；b. 无升压药支持，血流动力学稳定；c. 没有新出现具有潜在严重危害的情况；d.需要低的通气量条件和PEEP水平较低；e. 所需氧浓度能够安全地被面罩或鼻导管提供，便可以进行自主呼吸试验以决定脱机的可能性。自主呼吸试验方法是同时提供低水平的压力支持和5cmH2O的CPAP，或者使用T管。
L．镇静、麻醉及神经肌肉阻滞剂
1，对需要使用镇静剂的机械通气病人应该制订程序，包括镇静目标和镇静效果评估。
每天都需要中断或减少镇静剂输入，直到病人能够被唤醒。如果必要，应重新“滴定”给药的方式。
2，应该尽可能避免使用神经肌肉阻滞剂。如果必须使用并超过1个小时，则应在对阻滞深度进行监测下使用。
M．血糖控制
1，病人一旦稳定，应连续使用胰岛素将血糖浓度控制在＜150mg/dL (8.3mmol/L) 的水平。开始时，要30-60min测量一次血糖。待稳定后，改为4hr复查1次。
2，血糖控制策略应该包括营养治疗方案，并最好采用经胃肠道途径。
N．肾替代治疗
1，对于急性肾衰，如果没有血流动力学不稳定，连续血滤与间断血透的效果是一样的。但在血流动力学不稳定的病人，连续血滤能够更容易地管理好液体平衡。目前尚没有证据支持在无肾衰的脓毒症病人有使用连续血滤的需要。
O．碳酸氢盐治疗
1，对于因低灌注导致的乳酸性酸中毒，如果pH≥7.15，不推荐把碳酸氢盐用于改善血流动力学或减少升压药用量的治疗目的。
P．预防深静脉血栓
2，对脓毒症病人应该用普通肝素或低分子肝素进行预防深静脉血栓的治疗。如果有使用肝素的禁忌情况（如血小板减少症、严重凝血病、活动性出血、新近发生的颅内出血等），可以改用机械的方法（弹力袜、间歇性压缩装置），除非有外周血管疾病。在严重脓毒症、有过深静脉血栓病史的十分高危的病人，推荐药物治疗和机械治疗联合应用。
Q．预防应激性溃疡
1，对所有严重脓毒症病人都应该给予预防应激性溃疡的治疗。H2受体阻滞剂比硫醣铝更有效。没有就H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂的疗效进行过对比，但在增加pH方面效果是一样的。