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上海交通大学医学院附属仁济医院 神经外科

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典型病例

创伤性进展性后颅窝双侧硬脑膜外血肿1例

发表者:梁玉敏 1861人已读

创伤性进展性后颅窝双侧硬脑膜外血肿1

 

梁玉敏,吴海波,包映晖,高国一,江基尧

(上海交通大学 医学院仁济医院神经外科,上海 200127)

 上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科梁玉敏

      摘要:本文报告了1例创伤性进展性后颅窝双侧硬脑膜外血肿病例。伤后1小时首次CT扫描枕骨线形骨折伴薄层硬脑膜外血肿的着力部位,于伤后14h经再次CT检查确诊为后颅窝双侧跨幕上下进展性硬脑膜外血肿并引起梗阻性脑积水。而病程中患者仅表现出头痛而无明显异常体征。急诊枕部旁正中切口入路手术清除血肿后,脑积水消失,患者恢复良好。结合文献,对该病例的相关问题进行了探讨。

 

One case report of traumatic progressive bilateral epidural hematomas of posterior cranial fossa

 

LIANG Yu-min, WU Hai-boBAO Ying-hui, Gao Guo-yi, JIANG Ji-yao

 

Abstract This paper reported a case of traumatic progressive bilateral epidural hematomas of posterior cranial fossa. The progressive bilateral hematomas which caused obstructive hydrocephalus were confirmed on second CT scanning 14 hours post-injury, which occurred in the impact location where only occipital linear fracture and thin epidural hematoma were seen on the first CT scanning 1 hour after injury. But the patient complained headache only and no abnormal neurological sign was found. The hydrocephalus disappeared after emergent evacuation of hematomas by occipital para-midline approach and the patient had favourable recovery. On basis of reviewing literatures, some questions about this case were discussed.

 

Key words: traumatic brain injury; bilateral epidural hematoma;posterior fossa;progressive hemorrhage

 

      创伤性后颅窝双侧硬脑膜外血肿(Epidural hematoma,EDH)相对少见,作者收治1例表现为进展性者,结合文献报告如下。

 

1.临床资料

      患者 男,23岁。因从3米高处坠落致头部创伤于2006年4月6日来诊。入院时体检:Glasgow Coma Scale(GCS)为14分,左枕部头皮挫伤伴血肿,余神经系统检查无异常发现。伤后1h头颅CT平扫见左外侧裂池和纵裂池蛛网膜下腔出血(Subarachnoidal hemorrhage,SAH)、左枕线形骨折伴局部薄层EDH,脑室系统正常,基底池清晰(图1)。给予病情观察及止血等药物治疗,未给予任何利尿、脱水药物。保守治疗过程中,患者除主诉头痛外,病情并无明显改变。伤后14h复查头颅CT,显示双枕跨幕上下EDH,伴随梗阻性脑积水(图2)。立即全麻下开颅手术,取中线旁跨横窦直切口,术中见枕骨线形骨折跨越横窦。左枕跨横窦骨窗开颅后清除EDH约80ml。左侧横窦出血处,以明胶海绵贴覆后耳脑胶加固止血。骨窗边缘悬吊硬脑膜一周,硬脑膜外留置负压引流管一根,分层缝合切口。出血来源于左侧横窦和骨折处板障,未见动脉性出血。患者术后4h麻醉清醒,但咳嗽反射较差。术后2天因右上肺不张伴肺炎行气管切开,经抗炎化痰等治疗后好转,2周后拔除气管套管。术后30天复查头颅CT显示无颅内出血残留、梗阻性脑积水消失(图3),患者Glasgow Outcome Scale(GOS)4分出院康复治疗。术后随访6个月,患者GOS恢复至5分重返原工作岗位。

 

2.讨论

      创伤性双侧EDH相对少见,文献报告其占EDH的0.5%~25%[12]。与单侧EDH多为硬脑膜中动脉损伤引起的颞部血肿不同,双侧EDH以额部最多见,且多数为骨折损伤静脉窦引起双侧连续的血肿,少数为双侧独立发生的EDH,可伤后同时发生,或者先后发生[13]。后颅窝双侧进展性EDH的病例,尚缺少相关的文献报告[24]

      文献报告颅脑创伤后进展性损害的发生率可高达50%,是导致预后不良的主要因素之一[56],伤后保护性机制的消失和凝血功能的异常,都是进展性出血发生的相关因素[6-8]。但本例伤后检查未发现凝血指标的异常,而且术前观察治疗期间未给予降低颅内压药物,因此可排除这两个因素的作用。

      本例伤后首次CT 扫描,仅显示有幕上SAH、左枕骨骨折及薄层EDH,手术中未发现动脉性出血源,我们推测伤后冲击部位骨折处板障和左侧横窦的损伤处出血进展性扩大,缓慢将硬脑膜从颅骨内板上剥离而形成双侧跨幕上下的EDH。由于系静脉性出血,血肿形成和发展相对缓慢,因此在复查CT确诊为进展性双侧EDH形成并有梗阻性脑积水时,患者的临床表现并未出现明显的改变。

      本例表明,对于伤后早期CT扫描显示有颅骨骨折、SAH者,需要警惕进展性出血的发生。虽然临床观察是主要的监测方法,但即使患者临床上无明显的恶化表现,伤后首次CT扫描后的6~12h内应该常规复查头颅CT扫描[6]

      本例患者术后因为咳嗽发射差并发肺不张和肺炎,虽然术后CT复查未见颅内高压和脑干缺血性改变征象,我们推测进展性的双侧血肿的形成可能引起脑干的短暂性缺血或供血不足,造成患者的咳嗽反射功能减退。若能更早地复查头颅CT扫描,有可能避免或减轻该状况的发生。

      本例血肿虽然为双侧,但以左侧为多,且骨折线位于左侧,因此手术采用了旁正中线切口、跨横窦的骨窗开颅,从而有利于确认出血来源和清除血肿。对于静脉窦的出血,以明胶海绵压迫止血为主,必要时以硬脑膜悬吊和化学胶粘敷止血。血肿清除后,应在骨窗内缘间断悬吊硬脑膜一周并留置负压引流,以避免术后再出血的并发症。

伤后首次CT

伤后首次CT

伤后2次CT

术后CT

献:略

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发表于:2011-01-02 14:28

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