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医学科普

脑出血

发表者:任军 4178人已读

 

    脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。发病率为60~80/10万人口/年,在我国占急性脑血管病的30%左右。急性期病死率约为30%~40%,是急性脑血管病中最高的。在脑出血中,大脑半球出血约占80%,脑干和小脑出血约占20%。脑CT扫描是诊断脑出血最有效最迅速的方法。脑出血的治疗主要是对有指征者应及时清除血肿、积极降低颅内压、保护血肿周围脑组织。兰州大学第二医院神经外科任军

一、诊断

(一)一般性诊断

1、临床特点

(1)多在动态下急性起病;

(2)突发出现局灶性神经功能缺损症状,常伴有头痛、呕吐,可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。

2、辅助检查

(1)血液检查:可有白细胞增高,血糖升高等;

(2)影像学检查:

① 头颅CT扫描:是诊断脑出血安全有效的方法,可准确、清楚地显示脑出血的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况。脑出血CT扫描示血肿灶为高密度影,边界清楚,CT值为75~80Hu;在血肿被吸收后显示为低密度影。

② 头颅MRI检查:脑出血后随着时间的延长,完整红细胞内的含氧血红蛋白(HbO2)逐渐转变为去氧血红蛋白(DHb)及正铁血红蛋白(MHb),红细胞破碎后,正铁血红蛋白析出呈游离状态,最终成为含铁血黄素。上述演变过程从血肿周围向中心发展,因此出血后的不同时期血肿的MRI表现也各异。对急性期脑出血的诊断CT优于MRI,但MRI检查能更准确地显示血肿演变过程,对某些脑出血患者的病因探讨会有所帮助,如能较好地鉴别瘤卒中,发现AVM及动脉瘤等。

③ 脑血管造影(DSA):中青年非高血压性脑出血,或CT和MRI检查怀疑有血管异常时,应进行脑血管造影检查。脑血管造影可清楚地显示异常血管及显示出造影剂外漏的破裂血管和部位。

(3)腰穿检查:脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时,腰穿可见血性脑脊液。在没有条件或不能进行CT扫描者,可进行腰穿检查协助诊断脑出血,但阳性率仅为60%左右。对大量的脑出血或脑疝早期,腰穿应慎重,以免诱发脑疝。

(4)血量的估算:临床可采用简便易行的多田氏公式,根据CT影像估算出血量。方法如下:

出血量 = 0.5×最大面积长轴(cm)×最大面积短轴(cm)×层面数,V=1/2L×W×S。

(二)各部位脑出血的临床诊断要点

1、壳核出血:是最常见的脑出血,约占50%~60%,出血经常波及内囊。

(1)对侧肢体偏瘫,优势半球出血常出现失语。

(2)对侧肢体感觉障碍,主要是痛、温觉减退。

(3)对侧偏盲。

(4)凝视麻痹,呈双眼持续性向出血侧凝视。

(5)尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算力障碍、意识障碍等。

2、丘脑出血:约占20%。

(1)丘脑性感觉障碍:对侧半身深浅感觉减退,感觉过敏或自发性疼痛。

(2)运动障碍:出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪,多为下肢重于上肢。

(3)丘脑性失语:言语缓慢而不清、重复言语、发音困难、复述差,朗读正常。

(4)丘脑性痴呆:记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变。

(5)眼球运动障碍:眼球向上注视麻痹,常向内下方凝视。

3、脑干出血:约占10%,绝大多数为脑桥出血,偶见中脑出血,延髓出血极为罕见。

(1)中脑出血:①突然出现复视、眼睑下垂;②一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调,也可表现Weber或Benedikt综合征;③严重者很快出现意识障碍、去大脑强直。

(2)脑桥出血:突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血量较大时,患者很快进入意识障碍、针尖样瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍,多迅速死亡,并可伴有高热、大汗、应激性溃疡等;出血量较少时可表现为一些典型的综合征,如Foville、Millard-Gubler和闭锁综合征等。

(3)延髓出血:①突然意识障碍,血压下降,呼吸节律不规则,心律紊乱,继而死亡;②轻者可表现为不典型的Wallenberg综合征。

4、小脑出血:约占10%。

(1)突发眩晕、呕吐、后头部疼痛,无偏瘫。

(2)有眼震、站立和行走不稳、肢体共济失调、肌张力降低及颈项强直。

(3)头颅CT扫描示小脑半球或蚓部高密度影及四脑室、脑干受压。

5、脑叶出血:约占5%~10%。

(1)额叶出血:①前额痛、呕吐、痫性发作较多见;②对侧偏瘫、共同偏视、精神障碍;③优势半球出血时可出现运动性失语。

(2)顶叶出血:①偏瘫较轻,而偏侧感觉障碍显著;②对侧下象限盲;③优势半球出血时可出现混合性失语。

(3)颞叶出血:①表现为对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪;②对侧上象限盲;③优势半球出血时可出现感觉性失语或混合性失语;④可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视。

(4)枕叶出血:①对侧同向性偏盲,并有黄斑回避现象,可有一过性黑矇和视物变形;②多无肢体瘫痪。

6、脑室出血:约占3%~5%。

(1)突然头痛、呕吐,迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深。

   (2)双侧瞳孔缩小如针尖,四肢肌张力增高,病理反射阳性,早期出现去大脑强直,脑膜刺激征阳性。

   (3)常出现丘脑下部受损的症状及体征,如上消化道出血、中枢性高热、大汗、应激性溃疡、急性肺水肿、血糖增高、尿崩症等。

   (4)脑脊液压力增高,呈血性。

(5)轻者仅表现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性,无局限性神经体征。临床上易误诊为蛛网膜下腔出血,需通过头颅CT扫描来确定诊断。

(三)脑出血的病因 

脑出血的病因多种多样,应尽可能明确病因,以利治疗。下面介绍常见的病因及诊断线索。

1、高血压性脑出血

(1)50岁以上者多见。

(2)有高血压病史。

(3)常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥。

(4)无外伤、淀粉样血管病等脑出血证据。

2、脑血管畸形出血

(1)年轻人多见。

(2)常见的出血部位是脑叶。

(3)影像学可发现血管异常影像。

(4)确诊需依据脑血管造影。

3、脑淀粉样血管病

(1)多见于老年患者或家族性脑出血患者。

(2)多无高血压病史。

(3)常见的出血部位是脑叶,多发者更有助于诊断。

(4)常有反复发作的脑出血病史。

(5)确定诊断需做病理组织学检查。

4、溶栓治疗所致脑出血

(1)近期曾应用溶栓药物。

(2)出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。

5、抗凝治疗所致脑出血

(1)近期曾应用抗凝剂治疗。

(2)常见脑叶出血。

(3)多有继续出血的倾向。

6、瘤卒中

(1)脑出血前即有神经系统局灶症状。

(2)出血常位于高血压脑出血的非典型部位。

(3)影像学上早期出现血肿周围明显水肿。

二、治疗

(一)急性脑出血的内科治疗

1、一般治疗

(1)卧床休息:一般应卧床休息2~4周,避免情绪激动及血压升高。

(2)保持呼吸道通畅:昏迷患者应将头歪向一侧,以利于口腔分泌物及呕吐物流出,并可防止舌根后坠阻塞呼吸道,随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物,最好及时行气管切开。

(3)吸氧:有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象(PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg)的患者应给予吸氧。

(4)鼻饲:昏迷或有吞咽困难者在发病第2~3天即应鼻饲。

(5)对症治疗:过度烦躁不安的患者可适量用镇静药;便秘者可选用缓泻剂。

(6)预防感染:加强口腔护理,及时吸痰,保持呼吸道通畅;留置导尿时应做膀胱冲洗,昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染。

(7)观察病情:严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变,有条件时应对昏迷患者进行颅内压监护。

2、调控血压

脑出血患者血压的控制并无一定的标准,应视患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。一般可遵循下列原则:

(1)脑出血患者不要急于降血压,因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节,应先降颅内压后,再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。

(2)血压≥200/110mmHg时,在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗,使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右;收缩压在170~200mmHg或舒张压100~110mmHg,暂时尚可不必使用降压药,先脱水降颅压,并严密观察血压情况,必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大,否则可能造成脑低灌注。收缩压<165mmHg或舒张压<95mmHg,不需降血压治疗。

(3)血压过低者应升压治疗,以保持脑灌注压。

3、降低颅内压

颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原因,因此降低颅内压为治疗脑出血的重要任务。脑出血的降颅压治疗首先以高渗脱水药为主,如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化钠等,注意尿量、血钾及心肾功能。可酌情选用呋塞米(速尿)、白蛋白。建议尽量不使用类固醇,因其副作用大,且降颅压效果不如高渗脱水药。应用脱水药时要注意水及电解质平衡。

4、止血药物:一般不用,若有凝血功能障碍,可应用,时间不超过1周。

5、亚低温治疗

亚低温治疗是辅助治疗脑出血的一种方法,初步的基础与临床研究认为亚低温是一项有前途的治疗措施,而且越早用越好。有条件的单位可以试用,并总结经验。

6、康复治疗

早期将患肢置于功能位,如病情允许,危险期过后,应及早进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗。

(二)手术治疗

自发性脑出血患者哪些需手术治疗、手术方法及手术治疗的时机,目前尚无定论。手术目的主要是尽快清除血肿、降低颅内压、挽救生命,其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫,降低致残率。国内很多医院正在探讨手术治疗的方法和疗效。主要采用的方法有以下几种:去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔穿刺血肿碎吸术、内窥镜血肿清除术、微创血肿清除术和脑室穿刺引流术等。去骨瓣减压术对颅压非常高的减压较充分,但创伤较大,已经较少单独采用;内窥镜血肿清除术只有少数医院在试行阶段;钻孔穿刺碎吸术对脑组织损伤较大已基本不用;目前不少医院采用小骨窗血肿清除术和微创血肿清除术,但对手术结果的评价目前很不一致,小骨窗手术止血效果较好,比较适合血肿靠外的脑出血,对深部的血肿止血往往不够彻底,对颅压较高者,减压不够充分;微创穿刺血肿清除术适用于各种血肿,但由于不能在直视下止血,可能发生再出血,优点是简单、方便、易行,在病房及处置室即可完成手术,同时由于不需要复杂的仪器设备,术后引流可放置时间较长,感染机会较少,现已在国内广泛开展。目前正在利用YL-Ⅰ型穿刺针进行多中心、随机对照研究,不久将能取得较客观的评价。全脑室出血采用脑室穿刺引流术加腰穿放液治疗很有效,即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。

建  议:

(1)既往有高血压的中老年患者,如突然出现局灶性神经功能缺损症状,并伴有头痛、呕吐、血压增高,应考虑脑出血。首选头部CT扫描,明确诊断及脑出血的部位、出血量、是否破入脑室及占位效应、脑组织移位等情况。

(2)根据出血部位及出血量决定治疗方案:

① 基底节区出血:小量出血可内科保守治疗;中等量出血(壳核出血≥30ml,丘脑出血≥15ml)可根据病情、出血部位和医疗条件,在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术,及时清除血肿;大量出血或脑疝形成者,多需外科行去骨片减压血肿清除术,以挽救生命。

② 小脑出血:易形成脑疝,出血量≥10ml,或直径≥3cm,或合并明显脑积水,在有条件的医院应尽快手术治疗。

③ 脑叶出血:高龄患者常为淀粉样血管病出血,除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外,宜行内科保守治疗。

④ 脑室出血:轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗;重症全脑室出血(脑室铸形),需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。

(3)内科治疗为脑出血的基础治疗,脱水降颅压、调控血压、防治并发症是治疗的中心环节,要精心组织实施。

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发表于:2009-12-14 21:29

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