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疼痛科普专栏

骨质增生症

发表者:郭荣奎 3570人已读


(一) 概念 山东省煤炭泰山疗养院麻醉科郭荣奎

  骨质增生症又称为增生性骨关节炎、骨性关节炎(OA)、退变性关节病、老年性关节炎、肥大性关节炎,是由于构成关节的软骨、椎间盘、韧带等软组织变性、退化,关节边缘形成骨刺,滑膜肥厚等变化,而出现骨破坏,引起继发性的骨质增生,导致关节变形,当受到异常载荷时,引起关节疼痛,活动受限等症状的一种疾病。分原发性和继发性两种。

(二) 好发人群

  多发生于45岁以上的中年人或老年人,男性多于女性, 常用腰部活动的重体力劳动者及运动员易患此病,最常见于膝、髋、腰椎、颈椎、肘等关节。

(三) 病因

  1. 原发性骨关节病是由于年龄增长、长期劳累,导致骨关节退行性改变、韧带松弛,肌肉力量下降,关节的稳定性受到影响,关节的周围形成骨刺,从而引起关节炎。

  2. 继发性骨关节病多因关节创伤、发育畸形等导致关节面不平、受力不均而引起本病。

骨质增生症属中医的"痹证"范畴,亦称"骨痹"。中医认为本病与外伤、劳损、瘀血阻络、感受风寒湿邪、痰湿内阻、肝肾亏虚等有关。

(四)病理组织学改变

  1. 病理学:不规则的软骨损害,在负重区域的软骨下骨硬化、囊肿,边缘骨赘增生,干骺端血流增加及不同程度的滑膜炎。

  2. 组织学:早期软骨表面碎裂、软骨细胞增生、软骨面纵向裂开、结晶沉积,同时存在着软骨修复、骨赘增生;晚期出现软骨的彻底破坏,表现为软骨硬化、软骨消失及软骨下局灶性骨坏死。

  3. 生物力学:关节软骨的可伸张性、抗压力、抗剪切力及软骨通透性降低。软骨水分增加,过度肿胀,软骨下骨硬化。

  4. 生化改变:蛋白聚糖的含量(浓度)下降,其分子大小和聚集度改变,胶原纤维的大小、排列以及基质大分子的合成和降解均出现异常改变。

  (五) 临床表现

  1.颈椎骨质增生:

  病因:年龄因素、慢性劳损、外伤、咽喉部炎症、发育性椎管狭窄、颈椎的先天性畸形、代谢因素、精神因素等均能引起颈椎骨质增生。

  临床表现:颈项部有强硬的感觉、活动受限、颈部活动有弹响声,疼痛常向肩部和上肢放射,手和手指有麻木、触电样感觉,可因颈部活动而加重。不同的病变累及不同部位,就出现不同的症状,晚期可导致瘫痪。

  颈椎骨质增生严重者还会引起颈椎病性高血压、心脑血管疾病、胃炎、心绞痛、吞咽困难等。

  2. 腰椎骨质增生:

  ▲临床表现:

  好发部位,以腰三、腰四最为常见。临床上常出现腰椎及腰部软组织酸痛、胀痛、僵硬与疲乏感,甚至弯腰受限。如邻近的神经根受压,可引起相应的症状,出现局部疼痛、发僵、后根神经痛、麻木等。如压迫坐骨神经可引起坐骨神经炎,出现患肢剧烈麻痛、灼痛、抽痛、串痛、向整个下肢放射。

  ▲病变发展及分类:

  (一).从时间上分,腰骨质增生可分为三个阶段。

第一阶段为隐蔽阶段,实际已经出现了增生部位,增生的厚度或长度仅在1~2毫米左右。此时对人的活动尚不构成影响,且无自我感觉,或稍有感觉也不体现为明显的症状。所以,在隐蔽期一般不能引起人们的注意。这一阶段大约持续1~2年的时间。

  第二阶段为明显阶段,骨质增生的长度超过5毫米以上,对人体活动有明显的影响。左边椎间盘增生时,人体向左倾斜和弯曲,左边的肢体即引发酸、痛、麻感。反之亦如此。有的人处于正常体位时也会产生一些症状,这说明某处神经长期受压迫。此阶段如果没有得到根本的治疗,则可能长期痛苦,以至影响正常的生活活动。这一阶段可延续多年,以至一直进入第三阶段。

  第三阶段为瘫痪或运动障碍阶段。一般骨质增生部位多、增生长度超过10毫米以上,多年得不到很好的治疗,导致瘫痪或行走困难。这种情况在临床上比较少见。

  (二)、从形态上分,腰椎骨质增生可分为四种。

  1、 膨出状:临床上最普遍,即在骨质外层增厚,使表面层膨出。称之为椎间盘膨出,也叫突出或肥大。

  2、 角状增生:在椎间盘的上角边处形如牛角盘的突出,且向上挑,边沿有尖状突出,最易产生严重的症状。一般发生在颈、腰椎间盘上。

  3、 柱状增生:发生在活动角度较大的小关节部位,如指关节、膝关节等处。局部症状比较明显但影响不大,痛苦也较少。但有个别人在腰椎处也长出长达20毫米的柱条骨体,影响十分严重。

  4、 粒状赘生体:发生在经常活动的大拇指与掌的活动关节处,在关节缝外赘生一粒球状骨体,粒径可达4~6毫米左右。影响其手指正常工作,甚至无力。在膝关节处也可以出现此现象。

  3.膝关节骨质增生:

  ▲发病原因:

  3.1 外伤因素 由于损伤、膝关节畸形或炎症等因素造成膝关节负重力线的改变,使膝关节面有效负重面积减少,关节面受力不均匀,冲击力集中部位易发生关节软骨的损伤,并造成骨小梁微小骨折(亚骨折),出现骨质塌陷,随后则出现软骨下骨硬化现象。同时,由于膝关节骨质增生患者的关节软骨基质和关节滑液成分发生改变,失去了软骨的弹性和周围滑液的润滑作用,故使软骨易受磨损。而膝关节周围骨赘增生是关节损伤的一种修复现象,机体为增加关节负重面积,降低承受压力而出现代偿性骨赘增生。

  3.2 自身免疫反应 膝关节软骨受到机械性等因素破坏后,关节软骨细胞、粘多糖及胶原蛋白的"隐蔽抗原"暴露,引起自身免疫反应,造成软骨继发性损伤。膝关节骨质增生患者常出现关节肿胀、反复关节滑膜炎,滑液中常见单核细胞、免疫球蛋白和补体的增加,滑膜中充血明显和单核细胞浸润,这些均提示膝关节骨质增生可能与自身免疫反应有关。

  ▲病理变化:

  膝关节骨质增生病变包括软骨的退行性变,软骨软化、糜烂,骨端暴露,滑膜、关节囊和肌肉的变化。

  1. 关节软骨:正常的膝关节软骨为光滑的蓝白色,边缘规则、整齐。膝关节骨质增生早期关节软骨发生软化、失去弹性和光泽,颜色浅黄,活动时发生磨损,软骨发生碎裂、剥脱,致使软骨下骨外露,磨损小的外周软骨面出现增殖和肥厚,通过软骨内化骨而形成骨赘。

  2. 软骨下骨:磨损较大的中央部分软骨下骨发生象牙质变,骨质密度增加而硬化,外围承受应力较小,软骨下骨发生萎缩,出现囊腔样病变。

  3. 滑膜:滑膜表现为增殖、水肿,使膝关节内积液,含有较多的粘蛋白,比较粘稠。

  4.关节囊和肌肉:关节囊发生纤维变性和增厚,关节周围的肌肉产生保护性痉挛,使膝关节活动受限。

   ▲临床表现:

  初期,起病缓慢者膝关节疼痛不严重,有可持续性隐痛,气温降低时疼痛加重,与气候变化有关,晨起后开始活动,长时间行走,剧烈运动或久坐起立开始走时膝关节疼痛僵硬,稍活动后好转,上、下楼困难,下楼时膝关节发软,易摔倒。蹲起时疼痛,僵硬,严重时,关节酸痛胀痛,跛行走,合并风湿病者关节红肿,畸形,功能受限,伸屈活动有弹响声,部分患者可见关节积液,局部有明显肿胀、压缩现象。

  4.指端退行性变:

多发生于端指间关节,关节背侧出现结节,局部关节有轻度屈曲畸形,关节酸胀疼痛,活动受限,有摩擦音和关节肿胀,常误诊为类风湿性关节炎。

  5.跟骨骨刺:

  多见于老年人,走路时脚底疼痛,早晨重,下午轻,起床下地第一步痛不可忍,时轻时重。

 

颈椎骨质增生症状  :

    颈椎骨质增生症,轻则可见颈项不适,酸楚疼痛;重则可合并脊髓、椎动脉、神经根等受累而成为各种类型的颈椎病,出现相应的以下临床表现:

    (1)神经根型症状:颈后与肩背部疼痛,有针刺样或触电样的麻木感;颈部活动受限,握力减弱,手指活动不灵,精细动作困难等。手握不住东西。

    (2)脊髓型症状;此型最易导致瘫痪,多表现为步态不稳,行走笨重,感觉脚底好似踩在棉花上,一侧或双侧上肢麻木,手无力,或持物易失落等。

    (3)交感神经型症状:视力模糊,眼睑无力,眼窝肿痛,流泪;心动过速或过缓,心前区痛和血压高,肢体发凉,体温下降。遇冷肢体有针刺感,继而出现红肿或疼痛加重;头、面、颈部也可发麻或疼,耳鸣、耳聋、舌麻木等。

    (4)椎动脉型症状:头痛、头晕、脑缺血;头转向某一方位时,即感眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、视物不清等;突然肢体麻木,感觉异常,持物无力或突然摔倒等。

    对于那些因骨质增生引起椎管狭窄的颈椎病患者,由于椎管变窄,造成管内脊髓神经和脑动脉长期受压,致使神经传导和血流受阻,引起大脑长期供血不足、营养不良、逐渐萎缩、坏死、产生老年性痴呆,最终成为“植物人”。

 

骨关节炎有哪些诊断标准  :

 

    根据病人的症状、体征、关节滑液及典型X线表现等,诊断骨关节炎并不难,诊断原发性骨关节炎,首先要除去可能引起继发性骨关节炎的原因。国际上一般只把具有临床症状的病人才诊断为骨关节炎,放射学有改变而无症状者,只能称为放射学骨关节炎。 

    不同关节骨关节炎自有不同诊断标准。1995年美国风湿病学会修订的有关膝、手和髋关节的骨关节炎分类标准如下:

  膝骨关节炎诊断标准临床

    (1)前1个月大多数时间有膝痛;

   (2)关节活动时有骨响声;   

    (3)晨僵小于30分钟;

    (4)年龄大于或等于38岁;

    (5)膝检查有骨性肥大。

    满足1+2+3+4条,或1+2+5条或1+4+5者,可诊断为膝骨关节炎。   

    临床及放射学  

    (1)前1个月大多数时间有膝痛;

    (2)X线示关节边缘骨赘;

   (3)关节液实验室检查符合骨关节炎;

    (4>年龄大于或等于40岁;

    (5)晨僵小于30分钟;   

    (6)关节活动时有骨响声。

    满足1+2条或1+3+5+6条,或1+4+5+6条者,可诊断膝骨关节炎。

    手骨关节炎诊断标准  

   (1)前1个月大多数时间有手痛、发酸、发僵;

   (2)10个指定手关节中2个以上硬性组织肥大;

   (3)掌指关节肿胀小于、2个;

   (4)远端指间关节硬性组织肥大在1个以上;

   (5)10个指定关节中有1个或1个以上畸形。

   注:10个指定关节含双侧第2‘3指远端指间关节及近端指间关节,和第1腕掌关节。

   满足1+2+3+4.条或1+2+3+5条,可诊断为手骨关节炎。

   髋骨关节炎的诊断标准临床

  (1)前1个月大多数时间有髓痛;

  (2)髋内旋小于15度;

  (3)髋内旋大于15度;

  (4)血沉小于45毫米/小时;

(5)髓晨僵小于60分钟;

  (6)血沉未作、髋屈曲小于115度;

  (7)年龄大于50岁;

  满足1+2+4条或1+2+5条,或1+3+6+7条者,可诊断髋骨关节炎。  

   临床及放射学

  (1)前1个月大多数时间有髋痛;  

  (2)血沉小于20毫米/小时;

  (3)X线片股骨和(或)髓臼有骨赘;

(4)K线片髓关节间隙狭窄。  

  满足1+2+3条或[+2+4条或1+3+4条者;可诊断髋骨关节炎。

 

 

骨质增生的诊断和鉴别 :

(1)本病患者多为40岁以上的中老年人,伴有腰部僵硬疼痛或出现下肢麻木等症状,查体可见部分病人腰椎生理曲度异常;腰椎两侧肌肉有压痛。  (2)腰椎X线片的改变(正位、侧位、左右斜位),如病人可有腰椎曲度异常、腰椎侧弯、腰椎椎体间隙变窄、腰椎椎体及小关节突增生、腰椎滑脱、椎间孔狭窄等改变。   (3)腰椎骨质增生症所产生的各种症状应与多种腰椎疾病鉴别,如腰椎间盘突出症、椎体发肓畸形、椎体肿瘤、腰椎结核等病。 

 

怎样治疗骨质增生  :

 

    骨质增生,又称骨刺。以前人们一直把“骨刺”当作是风湿骨痛的症状,从而忽略了骨质增生,治疗效果也不理想。而随着现代医学技术的不断提高,人们通过X线摄片便能清晰地辨认骨质增生的部位和增生的程度。如今,通过走中西医结合的道路,中医对“骨刺”的认识也有了一个飞跃。

    临床证明,长期服用中药治疗骨质增生的效果是比较显著的。患者可用威灵仙30克、鹿衔草30克、金毛狗脊45克、去皮鸡胸肉250克煲汤饮用。先将上述药品放入瓦罐内,加10碗水煎至3碗,去滓渣后喝汤。3碗药汁要暖饮,分早中晚3次,10天为1疗程。

    不过,为了提高中药的疗效,在治疗时还应根据疾病的阶段和患者的体质认真辨证才行。中医认为,骨质增生的早期多为瘀邪交结、凝而不散,治疗应化瘀驱邪、舒筋通络。可服中药桃仁10克、红花5克、当归15克、生地黄15克、川芎5克、赤芍10克、三棱10克、莪术10克、威灵仙15克、地龙10克、土鳖虫5克、乌梢蛇10克、生甘草5克,水煎服,每日1剂。另用蝎子、蜈蚣各5克研末,每晚服2克。连服1月,病情会明显好转。巩固疗效可服六味地黄丸,每日2次,每次10克,连服3个月。

    如果病人已是骨质增生的后期,则多系肝肾不足、虚中夹实。不足者有阴虚、阳虚之分,夹实者有瘀结、湿热之别,病情比较复杂。阴虚者表现为口燥便坚,形瘦眩晕;阳虚者肢体畏寒,小便清长,阳痿滑泄;湿热者多有关节肿胀,关节内有积液,按之波动,屈伸不利。治疗以补肾软坚为主,可用下列中药:熟地15克、山萸肉10克、淮山药10克、丹参30克、皂角刺10克、穿山甲10克、威灵仙15克、生甘草5克。阴虚者加知母10克,龟板、鳖甲各12克;阳虚者加干姜10克、附片15克;瘀结者加桃仁10克、红花5克;湿热者加苍术10克、黄柏10克。

    值得一提的是,在治疗骨质增生时,有许多中医师都喜欢使用马钱子或马钱子制剂。临床证明,马钱子及其制剂对骨质增生的确有很好的疗效。但是,马钱子辛热有毒,服后有头晕和周身热感,应严格掌握其用量和禁忌。患者不可急于求成而擅自使用。

 

 

骨质增生可用哪些药物  :

  骨质增生是骨关节退行性改变的一种表现,是中老年人常见的慢性关节炎,表现为关节边缘骨质增生。病人常感到关节发僵发累感,伴有疼痛,当活动后发僵现象好转,疼痛缓解,持续活动多后疼痛又重。休息、热敷等治疗后疼痛缓解,天气湿冷症状加重。关节有时轻度肿大,关节边缘压痛,两膝与手指关节最为明显。

  若疼痛不重, 不必服药,若疼痛较重可服非甾类消炎止痛药,如布洛芬、优布芬、芬必得等。老年人要注意药物的副作用,防止胃肠刺激,可服肠溶阿司匹林或消炎痛栓(肛门放入)。局部用正骨水、红花油等药擦剂。中药方面可用骨仙片、壮骨关节丸、骨刺丸等。

 

通过万余例骨质增生病患者临床观察,口服舒筋活络散及外用追风透骨膏即可,且疗效显著。骨质增生如压迫住神经患者,可以同时服用西药维生素B1(每次20mg、每日3次)综合治疗(腰椎骨质增生可以压迫坐骨神经,导致坐骨神经炎,引起神经痛)。

 

有哪些实验塞及辅助检查 :

 

   骨关节炎病人若做血常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等化验检查,一般都在正常范围,少数炎症严重者,血沉和C反应蛋白可轻度升高。   

滑液检查:受累关节如伴发攒膜炎可出现滑液量增多。典型者清晰、黏稠、细胞数不高(<20X109/升),多为单核细胞。攒液中可见软骨或骨碎片颗粒,软骨碎片中可见软骨细胞。

    关节镜检查:能直接观察关节内部情况,能清楚观察关节软骨及其周围组织,但由于本检查毕竟属于创伤性检查,可能伴发感染或出血等不良反应,且费用较高,不可能作为常规检查。

    X线平片不仅仍为本病的常规检查方法,有的学者还认为它是追踪病情变化的金标准。拍膝关节片时,病人应取站立位拍前后位和侧位片,髋关节和手关节可只拍前后位片。在早期阶段,X线片大多正常,中晚期可见关节间隙不对称性狭窄、关节面下骨硬化和变形、关节边缘骨赘形成,关节面下囊肿和关节腔游离液体等。骨性关节炎的x线特点为:①关节间隙狭窄,如在膝关节,可小于3毫米;②关节面硬化变形;③关节边缘骨赘;④关节鼠;⑤软骨下囊性变,其边缘分界清楚;⑥骨变形或关节半脱位。   

    X线片可分为五级。0级:无改变;1级:轻微骨赘 2级:明显骨赘,关节间隙正常;3级:骨赘外关节间隙中度狭窄;4级:骨赘外关节间隙严重狭窄,伴软骨下骨硬化。

    随着影像学新技术如微焦摄影;CT、磁共振和三维重建等的应用,除对骨关节炎的诊断有帮助外,对详细了解骨关节炎的病变进展及药物疗效都有参考价值。  

 

骨质增生的预防措施要注意适当运动,以下两方面可留意:

 

1. 避免长期剧烈运动。长期过度的运动是诱发骨质增生的原因之一。长期剧烈的运动可使骨骼及周围软组织受力不均、负荷过重,从而导致骨质增生。

2. 适当进行体育锻炼,避免长期剧烈的运动,并不是不需要运动,恰恰相反,适当的体育锻炼是预防骨质增生的上佳方法。因为关节软骨的营养来自关节液,而关节液只有靠“挤压”才能够进入软骨,促使骨骼的新陈代谢。适当的运动,特别是关节的必要运动,可增加关节腔内的压力,有利于关节液间软骨的渗透,减轻关节软骨的退行性改变,从而减轻或预防骨质增生,尤其是关节软骨的增生和退行性改变。

因此骨质增生康复的方法在于运动,意义在于消除或减轻增生部位的疼痛以及由此而造成的功能障碍,最大限度地恢复其生活和劳动能力,改善和提高患者的生活质量。

 

医生指导病人进行康复治疗的过程中,应正确处理以下几个问题:

 

1. 引导病人正确认识骨质增生。使病人认识到骨质增生是一种正常的退行性改变,每位老年人都有程度不同的骨质增生,骨质增生症和其它情况一样,都是变化的,它在人体上是一个病理过程,也可以是一个生理过程,不是永恒不变的,而是时常受各种因素所左右的。只要消除了软组织无菌性炎症,病情就会好转。病人应振奋精神,树立信心康复。

2. 医患协作。医患双方要同心协力,为早日康复充分发挥两个积极性。医护方面树立一切为病人服务的思想,努力提高医疗技术水平,手到病除。患者方面主动配合治疗,在医护人员指导下积极地进行“自我治疗”,患者的积极性对疗效起着重要作用。

3. 处理好局部与整体、动与静、康复与医药的关系。要通过摆事实、举例子、使病人心理上从传统观念中摆脱出来,明确三个方面的主次关系。 1 、整体与局部的关系。整体是病人,局部是指疾病。在病人的心理中,疾病占主要位置,往往忽视全身情况。实际上由于病痛折磨,日久天长,全身许多系统的功能都有了变化,所以在康复医疗的过程中,要局部与整体兼顾,使全身系统的功能都得到调动、恢复和增强。 2 、动与静的关系。得了骨质增生症,突出的症状是疼痛,影响了关节、肌肉的正常活动,在急性期或慢性活动期,适当卧床休息是必要的,但必须指出,在病情允许的情况下应尽早下床活动,坚持功能锻炼。 3 、康复与医药的关系。骨质增生患者在疼痛严重时,要以医药救治为主,康复为辅。由于药物有副作用,所以不宜长期服用。在慢性期和稳定期,应该以理疗和适当活动为主。

4. 适当锻炼,增强体质。锻炼方法多种多样,建议患者常年坚持下去。如太极拳、慢跑、交谊舞和走动等,这些健身活动的目地在于增强体质,这是抗病的基础。需要注意的是,健身活动要循序渐进,劳逸结合。不能勉强,更不能急于求成,贵在持之以恒。

5. 人与天地相适应。人生活在天地之间,经常会受到自然界中各种因素的影响。骨质增生与风湿寒邪有关,应预防风湿寒邪再次侵袭,注意自然季节气候和天气的变化,采取有效的预防措施,不断总结经验,学会掌握与天地相适应的本领。

 

强直性脊柱炎、股骨头坏死和类风湿在中医属痹症,其主要由于劳累、外伤、感染等原因致机体免疫力低下,脏腑功能亏虚,风、寒、湿邪气乘虚侵入机体凝滞关节、经络而致。因为肾主骨生精、养髓。如肾气不足,不能主骨,养髓便可出现骨质疾病;肝主经络,支配全身韧带及关节运动,如肝阳上亢,肝血不足便可出现筋痛、麻木、屈伸困难等症状;脾主运化,主肌肉,若脾失运化,不能滋养肌肤则可出现肌肉酸痛萎缩。所以治疗此类疾病首先要调节五脏六腑功能,标本兼治,才能达到治愈疾病目的。

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发表于:2009-10-16 20:39

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