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付锦华

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主任医师 教授
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典型病例

为了孕期的完美收关,请你在分娩前,给我打个电话

发表者:付锦华 6876人已读

经常接到经过我保胎孕妇的电话,因为有些孕妇是外地的,所以,孕期情况基本稳定后,我就建议她们回本地分娩!打电话的目的,是到期准备分娩了,咨询分娩前、后需要注意什么?我就会根据她的病情和用药,给她们建议。好大夫工作室妇科付锦华

昨天,一个患者的丈夫过来找我,带着他夫人的妹妹来找我看病(也是复发性流产孕妇),因为已经是下午5点,所以我有时间和他聊起了他们夫妇这3个多月的经历。整个聊天,我都心有余悸。我们全科的人都在,因为我们都关心他夫人和刚刚出生两个月的一双儿女。

他夫人阿jing是一个复发性流产患者,找我就诊时,已经胎停8次。最大的只有孕80天,以后就每次胎停时间不断缩短,直至不能自然妊娠,这是复发性流产的常规病史。因为不能自然受孕(反复流产导致输卵管堵塞),转移至生殖科进行试管移植,但两次移植均不着床。大家都知道,除了染色体原因所致的复发性流产,试管移植不能完全解决胎停问题。所以,这次(第三次)她在移植前、后,都是按我的方案走(移植医生的方案同步进行)。这次移植成功,并顺利度过12周后,双胞胎发育正常,因为过了原来流产最长的胎停危险期,故根据检查,我给她停了许多药物。她每次就诊,都会带几束漂亮的百合花(她是花店老板)送到我们诊室。而我每次接到这个礼物,在为她高兴的同时,心里总是忐忑不安。孕中期的唐筛,大排畸,子痫前期,晚期的脐带,早产,分娩期的感染,羊水栓塞,出血,会不会发生?胎儿分娩以后,会不会有意想不到的畸形?因为我干了25年的产科,见过无数个妊娠不良结局,所以我这种惴惴不安的感觉,总是用在每个兴高采烈地走出我诊室的孕妇背影上。正是由于此种原因,我要求的是安全抱婴率,而不是着床率,妊娠率。

顺利度过23周后,她总是宫缩继而阴道流血,住院好几次,出院后,立刻宫缩,出血。孕28周就诊时,各种检查基本没问题,胎儿发育无异常。但她对我说:“主任,我这3个周,一直用着CsA”。我问她为什么(因为孕12周时,我就给她停用此药了)?她说:“用上CsA,就没有宫缩,也不会阴道流血。一天不用,就宫缩加重,出血,晚上睡眠极差”。这个我理解,她的病因就是免疫排斥所致的复发性流产,而随着孕周的增加,排斥反应加重,用上环孢素后,抑制了免疫排斥,宫缩自然消失。所以,她用CsA肯定是有效的。但缺点是,到了孕晚期,应用免疫抑制剂,要特别注意围产期感染。我的叮嘱她:1.不要卧床不起,你的宫缩不是因为活动导致。多出去走走,看看周围的风景,晒晒太阳,心情舒畅。2.定期用丙球,既增加免疫力,预防感染性早产,又抑制免疫排斥对胎儿胎盘的损伤。3.两周返。

但从此以后,她就销声匿迹,再也没有返。以至于我们科里人焦急地多方打听她的消息,但一无所获。虽然我们能从她的就诊记录中查到她的电话,但我们也不会主动打电话给她。原因是:

1:古人很久以来就有医者三戒:医不自治、医不叩门、医不戏病。医不叩门是指:医者不能主动上门,哪怕是朋友、邻居。这里有两个理:一是责任主体的划分,二是求医者需有虔诚、尊敬之心。当然求医者非常恭敬地求医,上门与否则是次要。《扁鹊见蔡桓公》这篇文章就直接反映出在古代人们也是很忌讳医生上门去指出自己身上的疾病的,即医不叩门。这种风俗一直保持到现今社会。

2医不叩门也是指不能强拉病人。患者有自己的选择,每个人有每个人的缘分,急也无用,甚至让患者觉得送医上门者另有所图。从广大人民的心理来讲,一般如果不是自己主动求医问药,是很难接受医生的治疗的。特别是现在医患关系不太协调,会引起诸多误会。

 3. 我们的分析是:阿jing她找到了她更信任的医生为她保胎。我们唯一能做的,就是为她祈祷,等待好消息。

直到我接到一个电话,她的丈夫打来的,说是35周了,2天前剖腹产了,一双儿女(2.5和2.4kg),都很可爱、健康。打电话主要是阿jing术后持续高烧。我的头一下就懵了,虽然她7个周没有找我复诊,但我是她的前期保胎医生,我知道她的用药和病情,我相信:1.在她消失的这7个周里,她的CsA还在执着地持续应用;2.我也相信她不会按我的要求,进行正常的户外活动,为了自己的执念,很可能长期卧床不起。3.虽然她长期用药,我相信她的产科医生也不会太在意,因为她没有明显感染症状。所以,如果在手术前没有很好的纠正身体状态,进行预防性的治疗,会出现手术中的感染扩散,甚至严重的感染休克。我埋怨他为什么消失7个周,为什么手术不给我个电话?她住进了ICU,感染了多重耐药菌,全身器官衰竭。经过近50天的治疗,刚刚出院10天。

下面聊聊感染:见图:

 


她的感染,最有可能是在Ⅱ-Ⅲ期之间,因为胎儿出生后,没有任何异常,如果感染Ⅲ以上期,胎儿出生前、后,就会有严重的并发症。而Ⅱ-Ⅲ期的感染,在手术前,做个微生物培养,感染控制后再手术,感染不会随着手术出血、羊水外流盆腔和血管而扩散,故感染机会和严重程度会显著降低。这也是我会为我的患者分娩前定下的必查项目:阴道分泌物检查的原因。

聊天完毕,我真是倒抽一口凉气,想想有多可怕。假如她按时复诊,或者术前给我打个电话,我会给她按时检查感染各项,术前用药治疗感染。也许不会发生如此严重的感染事件,或者病情能减轻一些。因为,为她手术的产科医生,并不太了解她的病情,把她当成了一般的正常产妇(因为她的隐瞒)。欣慰的是,    虽然经过坎坷,她的儿女健康,她自己也完全康复,正在忙绿ing。

一切都是如果,唯有期待所有历经坎坷的女士,在妊娠9个月的长跑中,合理逃避一个个惊险,幸福快乐,早日圆梦。恭喜和敬佩阿jing,在“母亲梦”上不曲不挠地坚持。只有在春天的时候去躬身播种,你才能最终收获一园秋色。

2016.9 付锦华随笔

阿jing的一双儿女;女儿像爸爸,儿子像妈妈。

关注公众号:付锦华生殖免疫之家

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发表于:2016-09-11 15:21

患者评价
4
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    h***x 2017-11-24 09:04:32

    看完这篇文章好感动,感恩能遇到这么好的医生!

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    1***03 2017-05-21 12:52:57

    付主任好棒

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    1***78 2016-12-27 22:29:08

    来找主任的患者太多了,主任都很耐心解答每个问题

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    h***4 2016-09-27 16:21:11

    当个好医生不容易

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