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学术前沿

直肠癌新辅助放化疗靶区勾画

发表者:王银华 人已读

一、新辅助治疗适应症

1.cT2N0M0,保留肛门括约肌有困难,且患者对保留肛门括约肌有强烈愿望、不愿意接受APR(腹会阴联合切除术)者;芜湖市第二人民医院肿瘤放疗科王银华

2.cT3N0M0(MDT短程放疗);

3.cT4NxM0或cTxN1-2M0或局部不可切除;

4.存在无法手术切除的医学因素;

cT3-4N1-2M0:同步放化疗+经腹切除+辅助化疗

cT1-2N0M0:同步放化疗+/-经腹切除+密切随访


二、放疗前相关检查

□血细胞分析-五分类

○ABO血型

○RH血型

□尿常规

□大便常规+隐血试验

□生化全套

□血凝常规

乙肝二对半

□乙肝病毒DNA测定

□CEA

□CA199

□常规心电图

□超声心动图(可选)

□肝胆胰脾、肾上腺彩超(可选)

□泌尿系彩超

□全胸片

□全身骨扫描(可选)

□全腹部CT平扫+增强

□多学科会诊

□纤维结肠镜检查+活检

□直肠内超声(评估T1-T2)

□盆腔MRI平扫+增强(评估T3-T4)

□盆腔CT平扫+增强(MRI有禁忌时)

□PET-CT(可选)

□直肠指检

□钡剂灌肠可选)


三、术前放疗定位规范

1..患者准备

脱掉上衣,取掉所有配饰(耳环、项链等)及腰带,将裤子退至膝关节处;提前半小时,口服1%浓度的造影剂约1000ml

2.摆位:

如用俯卧位定位板固定(直肠癌、宫颈癌等做盆腔预防照射的患者)

把俯卧位定位板放在平板床上

患者俯卧保持舒适卧位

利用激光定位灯,确定并描记三维摆位标记

(一般在髂前上嵴水平)

核对体板位置,记录摆位标记的体板刻度

放置金属标记点(要求跟标记十字线完全一致)

3.扫描

确保机房内除患者外无其他人员,关闭防护门。

输入患者信息:姓名、ID号、性别、年龄

确定进床体位(仰卧头先进)

选择扫描部位(盆腔)

拍摄定位片

上界:腰3椎体水平

下界:闭孔下缘或肛门下缘(低位直肠癌

确定好上下界进行扫描;

增强:准备造影剂,按照每公斤体重1-1.5ml比例行静脉打针注药,注射流量视患者体质确定,但不应小于2ml/s,扫描延时30s

扫描结束后核实标记点是否在扫描野内;核实扫描范围是否包全肿瘤;核实扫描范围危及器官是否包全。

4.结束

用划痕液标记患者皮肤上的标记点(线),并嘱咐患者将标记点(线)保留至治疗结束,如标记模糊请及时找医生描画;

由物理师将图像数据传输至TPS


四、AJCC (2010年第七版)TNM分期

Tx    原发肿瘤无法评价

T0    无原发肿瘤证据

Tis   原位癌:局限于上皮内或侵犯黏膜固有层

T1    肿瘤侵犯黏膜下层

T2    肿瘤侵犯固有肌层

T3    肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层,或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织

T4a   肿瘤穿透腹膜脏层

T4b   肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结(N)

Nx    区域淋巴结无法评价

N0    无区域淋巴结转移

N1    有1-3枚区域淋巴结转移

N1a   有1枚区域淋巴结转移

N1b   有2-3枚区域淋巴结转移

N1c   浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植(TD,

tumor deposit),无区域淋巴结转移

N2    有4枚以上区域淋巴结转移

N2a   4-6枚区域淋巴结转移

N2b   7枚及更多区域淋巴结转移

Mx   远处转移无法评价

M0   无远处转移

M1   有远处转移

M1a  远处转移局限于单个器官或部位(如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结)

M1b  远处转移至一个以上的器官/部位,或腹膜转移


五、放疗影像学基础

1坐骨直肠窝:

上界:下阴部动脉离开盆腔处

下界:肛门括约肌复合体下缘和坐骨结节的虚拟斜面

内侧界:肛门外括约肌

外侧界:上/中:闭孔內肌;下:坐骨结节、臀大肌

前界:闭孔內肌和肛门外括约肌围成

后界:中/上:臀中肌;下:臀大肌内缘的虚拟连线

2、肛门复合体:

上界:肛提肌插入肛门外括约肌处/直肠肛管交界处

下界:放松位的肛门缘

内侧界:肛门外括约肌围成

外侧界:肛门外括约肌围成

前界:肛门外括约肌围成

后界:肛门外括约肌围成

3、直肠系膜区:

直肠旁脂肪间隙,其内包括淋巴、血管、神经组织,纵状圆柱形

上界:起自骶岬

下界:肛提肌入直肠壁处

4、闭孔淋巴引流区

上界骶髂关节的下缘(连接到髂内区域)

下界闭孔上缘

前界上中部分:连接到髂外;下部分:耻骨后缘

后界上中部分:连接到髂内;下部分:闭孔内肌后缘

内侧界膀胱、子宫或肠

外侧界闭孔内肌、髂肌、髂腰肌或髂骨

5、髂外淋巴引流区

上界髂总分叉下缘水平

下界股骨头上缘水平

前界血管前7mm

后界血管后7mm

内侧界血管内侧7mm(以子宫、卵巢、肠、输尿管、膀胱为界)

外侧界血管外7mm,抠除到髂腰肌与髂肌

6、髂内淋巴引流区

上界髂总动脉分叉水平

下界尾骨肌上份、坐骨棘或子宫动静脉的上端

前界   -

后界上份后界:以骶骨翼为准;中下部分后界:梨状肌前缘或臀下动静脉

内侧界 –

外侧界头侧水平:髂腰肌、髂肌或者骶髂关节外侧界

中间水平:髂骨、髂腰肌或髂肌的内侧缘

尾侧水平:闭孔内肌或梨状肌内侧

7、骶前淋巴引流区

上界腹主动脉分叉处下1.5-2cm(相当于髂总分叉水平)

下界梨状肌上端

前界骶骨前15mm10-15mm

后界   L5-骶骨前

内侧界没有内侧界(左右相连)

外侧界连接髂内或髂外区域

8、髂总淋巴引流区

上界腹主动脉分叉下缘水平

下界髂总动脉分叉下缘水平

前界血管前7mm

后界血管后7mm

内侧界血管内侧7mm

外侧界血管外侧7mm,直到腰大肌

9、腹股沟淋巴引流区:

上界:股骨头上缘水平

下界:坐骨结节下2cm

前界:PTV皮下3mm ,淋巴结累及皮肤时PTV皮肤表面

后界:耻骨肌前缘

内侧界:耻骨联合外3cm

外侧界:缝匠肌内缘

10、腹主动脉旁淋巴引流区:

上界:左肾静脉水平

下界:与髂总淋巴结CTV相连

左侧界:腹主动脉左侧1.5-2cm

右侧界:下腔静脉右侧0.5-1cm

前界:下腔静脉,腹主动脉前缘前3mm

后界:椎体前缘


六、术前新辅助放疗靶区勾画及放疗标准

1、GTV:

包含直肠MRI/盆腔CT显示的直肠肿瘤、肠壁EMVI (壁外受侵血管)。

2、GTVnd:

包含直肠MRI/盆腔CT显示的直肠系膜区、骶前区、髂总、髂内、闭孔以及髂外转移淋巴结和癌结节。

3、CTVp:

特指原发灶的临床靶区,包括原发灶头脚方向外扩2cm的范围。

CTVp 的特殊形式:

T4b侵犯前列腺/精囊腺者,CTVp亦要包括受侵前列腺/精囊腺外扩1-2cm。

T4b侵犯子宫/阴道/ 膀胱者,CTVp要包括受侵子宫/阴道/ 膀胱并外扩1-2cm,同时要考虑上述器官动度和形变,给予适当外扩形成ITV。

T4b 合并直肠膀胱瘘/ 直肠阴道瘘者、以及穿透肛门外括约肌侵犯到坐骨直肠窝者,CTVp 要包括整个膀胱/阴道/ 同侧坐骨直肠窝。

4、CTV及CTV的亚分区:

特指高危淋巴结引流区及高危复发区,考虑放疗期间膀胱充盈程度的差异,建议CTV在膀胱方向外放1.0~1.5cm。

亚分区如下:

a.骶前区:骶骨前方区域,包括腹部骶前区和盆腔骶前区;

b.直肠系膜区:由全部直肠系膜区以及直肠系膜筋膜组成;

c.髂内淋巴引流区;

d.闭孔淋巴引流区;

e.髂外淋巴引流区;

f.腹股沟淋巴引流区;

g.坐骨直肠窝;

h.肛门括约肌复合体。

根据直肠癌T/N分期和位置的CTV勾画建议:

l闭孔淋巴结引流区:任何T,直肠系膜/骶前淋巴结转移;任何T,髂内淋巴结转移;任何T,闭孔淋巴结转移;cT4,前盆腔器官受侵。

l髂外淋巴结引流区:任何T,闭孔淋巴结转移;cT4,前盆腔器官受侵(直肠前位器官明确受侵T4b 者需预防照射髂外淋巴引流区,仅肛提肌受侵或T4a 者不包括)。

l肛门括约肌复合体:肛门受侵。

l坐骨直肠窝:肿瘤明确侵犯坐骨直肠窝/肛门外括约肌/肛提肌者需要照射坐骨直肠窝;CTV包括受侵部分坐骨直肠窝(GTV外扩1cm)、未受累对侧坐骨直肠窝可不包括。

l腹股沟淋巴引流区:肿瘤侵犯肛管/ 肛提肌/坐骨直肠窝/精囊腺/前列腺/膀胱/子宫,不常规预防照射腹股沟淋巴引流区。肛门周围皮肤或下1/3阴道受侵,可考虑预防性照射腹股沟淋巴引流区。

6、PTV:

CTVp 和CTV左右、腹背方向外扩0.7-1.0cm,头脚方向外扩1cm,不包括皮肤,建议三维外扩。

7、处方剂量:

95%PTV接受最低剂量为DT45~50Gy分25次5周完成,

或DT 50.4Gy分28次5.5周完成。

或全盆腔照射DT 45Gy后缩野至直肠系膜区(或瘤床或将上界缩到骶3水平或瘤床和两端2cm范围内)补量至DT50-50.4Gy。

对于不可切除的肿瘤,如果技术上可行,放疗剂量可能需要高于54Gy,然后重新评估。

8、推荐同步化疗方案:

方案一:氟尿嘧啶持续静脉滴注,225mg/m2/24h,5-7d/周,放疗日或放疗第1天至最后1天;

方案二:卡培他滨825mg/m2,2次/d,5d/周,放疗日;

方案三:氟尿嘧啶400mg/m2,静脉推注+四氢叶酸钙20mg/m2,静脉推注,放疗第1和第5周的1~4d。

 9.术前放疗距离手术的最佳时间间隔

长程:

6-8周(Lyon R90-01 2周vs6-8周)

4-8周(韩国国家癌症中心研究6-8周vs4-6周,ⅢB)

5-12周(CSCO指南2017V1)

短程:

2-3天(ⅡA)

一周内(CSCO指南2017V1)

10.危及器官计划体积

小肠35 Gy的小肠体积≤180 cc,>40 Gy的小肠体积≤100 cc,>45 Gy的小肠体积≤65 cc,Dmax<50 Gy;

结肠35 Gy的结肠体积≤180 cc,>40 Gy的结肠体积≤100cc,>45 Gy的结肠体积≤65 cc,Dmax<50 Gy;

膀胱  50%膀胱体积的照射剂量<50Gy;

股骨头  照射>50Gy的股骨头体积<5%,会阴 照射>40Gy的外阴体积<5%,照射>30Gy的外阴体积<35%,照射>20Gy的外阴体积<50%。

11.计划评估及确认

PTV剂量限制:

≤5%的PTV体积接受≥110%处方剂量;

≤10%的PTV体积接受≥107%处方剂量;

PTV内最高剂量<115%处方剂量;高剂量不能分布在小肠/ 肛管/ 吻合口上;

PTV内最低剂量≥93%处方剂量。

12.治疗及治疗验证

第一次治疗物理师和主管医师共同参加摆位;

CBCT验证,确认无误后开始第一次治疗;

3次CBCT验证,之后CBCT每周验证一次。


七、放疗注意事项●●

1.每周一次查体及评估,

2.每周复查一次血常规,

3.密切观察病情,针对急性毒性反应,给予有力的支持治疗,避免可治疗的毒性反应造成治疗中断和剂量缩减。

4.治疗中根据病情复查影像学检查,酌情对治疗计划进行调整或重新定位。


环周切缘(CRM):指原发肿瘤或淋巴结距MRF(直肠系膜筋膜)的最短距离。CRM是局部复发最有力的预测因子。CRM≤1mm提示局部复发风险高,CRM为1-2mm提示局部复发风险低,CRM>2mm局部安全。

★直肠MRI评估内容:T分期,CRM,肿瘤位置和大小,直肠周围或远隔淋巴结是否转移。

★肠壁外血管侵犯(EMVI)MRI中直肠癌EMVI的影像诊断标准源于Brown教授[6]及后续一系列Mercury小组的研究结果。高分辨MRI,特别是T2加权图像(T2WI)被用于诊断EMVI。正常情况下,直肠壁外较大的血管呈匍匐状分布,这些血管在T2WI上由于血管内血液流动造成信号缺失称为流空现象。当直肠壁外血管管腔扩大,外廓不规则且流空现象消失为肿瘤信号代替,即可诊断为EMVI。另外,较小的血管一般垂直穿入肠壁,当肿瘤直接浸润小血管根部,造成血管腔增宽时,同样可以诊断为EMVI。

★直肠MRI扫描:如无禁忌,建议直肠癌行MRI扫描前肌注山莨菪碱抑制肠蠕动;建议行非抑脂、小FOV轴位高分辨T2WI扫描;推荐行DWI扫描,尤其是新辅助治疗后的直肠癌病人;对于有MRI禁忌证的病人,可行CT增强扫描。

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发表于:2018-03-14 17:08

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