直肠癌新辅助放化疗靶区勾画

一、新辅助治疗适应症

1.cT2N0M0,保留肛门括约肌有困难，且患者对保留肛门括约肌有强烈愿望、不愿意接受APR（腹会阴联合切除术）者；

2.cT3N0M0（MDT短程放疗）；

3.cT4NxM0或cTxN1-2M0或局部不可切除；

4.存在无法手术切除的医学因素；

cT3-4N1-2M0:同步放化疗+经腹切除+辅助化疗

cT1-2N0M0:同步放化疗+/-经腹切除+密切随访

二、放疗前相关检查

□血细胞分析-五分类

○ABO血型

○RH血型

□尿常规

□大便常规+隐血试验

□生化全套

□血凝常规

□乙肝二对半

□乙肝病毒DNA测定

□CEA

□CA199

□常规心电图

□超声心动图（可选）

□肝胆胰脾、肾上腺彩超（可选）

□泌尿系彩超

□全胸片

□全身骨扫描（可选）

□全腹部CT平扫+增强

□多学科会诊

□纤维结肠镜检查+活检

□直肠内超声（评估T1-T2）

□盆腔MRI平扫+增强（评估T3-T4）

□盆腔CT平扫+增强（MRI有禁忌时）

□PET-CT（可选）

□直肠指检

□钡剂灌肠（可选）

三、术前放疗定位规范

1..患者准备

脱掉上衣，取掉所有配饰（耳环、项链等）及腰带，将裤子退至膝关节处；提前半小时，口服1%浓度的造影剂约1000ml

2.摆位：

如用俯卧位定位板固定（直肠癌、宫颈癌等做盆腔预防照射的患者）

把俯卧位定位板放在平板床上

患者俯卧保持舒适卧位

利用激光定位灯，确定并描记三维摆位标记

（一般在髂前上嵴水平）

核对体板位置，记录摆位标记的体板刻度

放置金属标记点（要求跟标记十字线完全一致）

3.扫描

①确保机房内除患者外无其他人员，关闭防护门。

输入患者信息：姓名、ID号、性别、年龄

确定进床体位（仰卧头先进）

选择扫描部位（盆腔）

拍摄定位片

上界：腰3椎体水平

下界：闭孔下缘或肛门下缘（低位直肠癌）

确定好上下界进行扫描；

增强:准备造影剂，按照每公斤体重1-1.5ml比例行静脉打针注药，注射流量视患者体质确定，但不应小于2ml/s，扫描延时30s

②扫描结束后核实标记点是否在扫描野内；核实扫描范围是否包全肿瘤；核实扫描范围危及器官是否包全。

4.结束

①用划痕液标记患者皮肤上的标记点（线），并嘱咐患者将标记点（线）保留至治疗结束，如标记模糊请及时找医生描画；

②由物理师将图像数据传输至TPS。

四、AJCC （2010年第七版）TNM分期

Tx原发肿瘤无法评价

T0无原发肿瘤证据

Tis原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层

T1肿瘤侵犯黏膜下层

T2肿瘤侵犯固有肌层

T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织

T4a肿瘤穿透腹膜脏层

T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（N）

Nx区域淋巴结无法评价

N0无区域淋巴结转移

N1有1-3枚区域淋巴结转移

N1a有1枚区域淋巴结转移

N1b有2-3枚区域淋巴结转移

N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD,

tumor deposit），无区域淋巴结转移

N2有4枚以上区域淋巴结转移

N2a 4-6枚区域淋巴结转移

N2b 7枚及更多区域淋巴结转移

Mx远处转移无法评价

M0无远处转移

M1有远处转移

M1a远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）

M1b远处转移至一个以上的器官/部位，或腹膜转移

五、放疗影像学基础

1、坐骨直肠窝：

上界：下阴部动脉离开盆腔处

下界：肛门括约肌复合体下缘和坐骨结节的虚拟斜面

内侧界：肛门外括约肌

外侧界：上／中：闭孔內肌；下：坐骨结节、臀大肌

前界：闭孔內肌和肛门外括约肌围成

后界：中/上：臀中肌；下：臀大肌内缘的虚拟连线

2、肛门复合体：

上界：肛提肌插入肛门外括约肌处/直肠肛管交界处

下界：放松位的肛门缘

内侧界：肛门外括约肌围成

外侧界：肛门外括约肌围成

前界：肛门外括约肌围成

后界：肛门外括约肌围成

3、直肠系膜区：

直肠旁脂肪间隙，其内包括淋巴、血管、神经组织，纵状圆柱形

上界：起自骶岬

下界：肛提肌入直肠壁处

4、闭孔淋巴引流区

上界骶髂关节的下缘（连接到髂内区域）

下界闭孔上缘

前界上中部分：连接到髂外；下部分：耻骨后缘

后界上中部分：连接到髂内；下部分：闭孔内肌后缘

内侧界膀胱、子宫或肠

外侧界闭孔内肌、髂肌、髂腰肌或髂骨

5、髂外淋巴引流区

上界髂总分叉下缘水平

下界股骨头上缘水平

前界血管前7mm

后界血管后7mm

内侧界血管内侧7mm（以子宫、卵巢、肠、输尿管、膀胱为界）

外侧界血管外7mm，抠除到髂腰肌与髂肌

6、髂内淋巴引流区

上界髂总动脉分叉水平

下界尾骨肌上份、坐骨棘或子宫动静脉的上端

前界 -

后界上份后界：以骶骨翼为准；中下部分后界：梨状肌前缘或臀下动静脉

内侧界–

外侧界头侧水平：髂腰肌、髂肌或者骶髂关节外侧界

中间水平：髂骨、髂腰肌或髂肌的内侧缘

尾侧水平：闭孔内肌或梨状肌内侧

7、骶前淋巴引流区

上界腹主动脉分叉处下1.5-2cm（相当于髂总分叉水平）

下界梨状肌上端

前界骶骨前15mm（10-15mm）

后界 L5-骶骨前

内侧界没有内侧界（左右相连）

外侧界连接髂内或髂外区域

8、髂总淋巴引流区

上界腹主动脉分叉下缘水平

下界髂总动脉分叉下缘水平

前界血管前7mm

后界血管后7mm

内侧界血管内侧7mm

外侧界血管外侧7mm，直到腰大肌

9、腹股沟淋巴引流区：

上界：股骨头上缘水平

下界：坐骨结节下2cm

前界：PTV皮下3mm，淋巴结累及皮肤时PTV皮肤表面

后界：耻骨肌前缘

内侧界：耻骨联合外3cm

外侧界：缝匠肌内缘

10、腹主动脉旁淋巴引流区：

上界：左肾静脉水平

下界：与髂总淋巴结CTV相连

左侧界：腹主动脉左侧1.5-2cm

右侧界：下腔静脉右侧0.5-1cm

前界：下腔静脉，腹主动脉前缘前3mm

后界：椎体前缘

六、术前新辅助放疗靶区勾画及放疗标准

1、GTV：

包含直肠MRI/盆腔CT显示的直肠肿瘤、肠壁EMVI （壁外受侵血管）。

2、GTVnd：

包含直肠MRI/盆腔CT显示的直肠系膜区、骶前区、髂总、髂内、闭孔以及髂外转移淋巴结和癌结节。

3、CTVp：

特指原发灶的临床靶区，包括原发灶头脚方向外扩2ｃｍ的范围。

CTVp的特殊形式：

对T4b侵犯前列腺/精囊腺者，CTVp亦要包括受侵前列腺/精囊腺外扩1-2ｃｍ。

对T4b侵犯子宫/阴道／ 膀胱者，CTVp要包括受侵子宫/阴道/ 膀胱并外扩1-2ｃｍ，同时要考虑上述器官动度和形变，给予适当外扩形成ITV。

对T4b 合并直肠膀胱瘘/ 直肠阴道瘘者、以及穿透肛门外括约肌侵犯到坐骨直肠窝者，CTVp 要包括整个膀胱/阴道／ 同侧坐骨直肠窝。

4、CTV及CTV的亚分区：

特指高危淋巴结引流区及高危复发区，考虑放疗期间膀胱充盈程度的差异，建议CTV在膀胱方向外放1.0～1.5ｃｍ。

亚分区如下:

a.骶前区：骶骨前方区域，包括腹部骶前区和盆腔骶前区；

b.直肠系膜区：由全部直肠系膜区以及直肠系膜筋膜组成；

c.髂内淋巴引流区；

d.闭孔淋巴引流区；

e.髂外淋巴引流区；

f.腹股沟淋巴引流区；

g.坐骨直肠窝；

h.肛门括约肌复合体。

根据直肠癌T/N分期和位置的CTV勾画建议：

l闭孔淋巴结引流区：任何T，直肠系膜/骶前淋巴结转移；任何T，髂内淋巴结转移；任何T，闭孔淋巴结转移；cT4，前盆腔器官受侵。

l髂外淋巴结引流区：任何T，闭孔淋巴结转移；cT4，前盆腔器官受侵（直肠前位器官明确受侵T4ｂ 者需预防照射髂外淋巴引流区，仅肛提肌受侵或T4ａ 者不包括）。

l肛门括约肌复合体：肛门受侵。

l坐骨直肠窝：肿瘤明确侵犯坐骨直肠窝/肛门外括约肌/肛提肌者需要照射坐骨直肠窝；CTV包括受侵部分坐骨直肠窝（GTV外扩1ｃｍ）、未受累对侧坐骨直肠窝可不包括。

l腹股沟淋巴引流区：肿瘤侵犯肛管/ 肛提肌/坐骨直肠窝/精囊腺/前列腺/膀胱/子宫，不常规预防照射腹股沟淋巴引流区。肛门周围皮肤或下1/3阴道受侵，可考虑预防性照射腹股沟淋巴引流区。

6、PTV:

CTVp和CTV左右、腹背方向外扩0.7-1.0ｃｍ，头脚方向外扩1ｃｍ，不包括皮肤，建议三维外扩。

7、处方剂量：

９５％PTV接受最低剂量为DT45～50Gy分25次5周完成，

或DT 50.4Gy分２８次5.5周完成。

或全盆腔照射DT 45Gy后缩野至直肠系膜区（或瘤床或将上界缩到骶３水平或瘤床和两端2cm范围内）补量至DT50-50.4Gy。

对于不可切除的肿瘤，如果技术上可行，放疗剂量可能需要高于54Gy，然后重新评估。

8、推荐同步化疗方案：

方案一：氟尿嘧啶持续静脉滴注，225ｍｇ/ｍ２/２４ｈ，５-７ｄ/周，放疗日或放疗第１天至最后１天；

方案二：卡培他滨825ｍｇ/ｍ２，２次/ｄ，５ｄ/周，放疗日；

方案三：氟尿嘧啶400ｍｇ/ｍ２，静脉推注＋四氢叶酸钙20ｍｇ/ｍ２，静脉推注，放疗第１和第５周的１～４ｄ。

9.术前放疗距离手术的最佳时间间隔

长程：

6-8周（Lyon R90-01 2周vs6-8周）

4-8周（韩国国家癌症中心研究6-8周vs4-6周，ⅢB）

5-12周（CSCO指南2017V1）

短程：

2-3天（ⅡA）

一周内（CSCO指南2017V1）

10.危及器官计划体积

小肠＞35Gy的小肠体积≤180 cc，＞40Gy的小肠体积≤100 cc，＞45Gy的小肠体积≤65 cc，Dmax＜50Gy；

结肠＞35Gy的结肠体积≤180 cc，＞40Gy的结肠体积≤100cc，＞45Gy的结肠体积≤65 cc，Dmax＜50Gy；

膀胱50％膀胱体积的照射剂量＜50Ｇｙ；

股骨头照射＞50Ｇｙ的股骨头体积＜5％，会阴 照射＞40Ｇｙ的外阴体积＜5％，照射＞30Ｇｙ的外阴体积＜35％，照射＞20Ｇｙ的外阴体积＜50％。

11.计划评估及确认

PTV剂量限制：

≤5％的PTV体积接受≥110％处方剂量；

≤10％的PTV体积接受≥107％处方剂量；

PTV内最高剂量＜115％处方剂量；高剂量不能分布在小肠／ 肛管／ 吻合口上；

PTV内最低剂量≥93％处方剂量。

12.治疗及治疗验证

第一次治疗物理师和主管医师共同参加摆位；

CBCT验证，确认无误后开始第一次治疗；

前3次CBCT验证，之后CBCT每周验证一次。

七、放疗注意事项●●

1.每周一次查体及评估，

2.每周复查一次血常规，

3.密切观察病情，针对急性毒性反应，给予有力的支持治疗，避免可治疗的毒性反应造成治疗中断和剂量缩减。

4.治疗中根据病情复查影像学检查，酌情对治疗计划进行调整或重新定位。

★环周切缘（CRM）:指原发肿瘤或淋巴结距MRF(直肠系膜筋膜)的最短距离。CRM是局部复发最有力的预测因子。CRM≤1mm提示局部复发风险高，CRM为1-2mm提示局部复发风险低，CRM＞2mm局部安全。

★直肠MRI评估内容：T分期，CRM，肿瘤位置和大小，直肠周围或远隔淋巴结是否转移。

★肠壁外血管侵犯（EMVI）：MRI中直肠癌EMVI的影像诊断标准源于Brown教授^[6]及后续一系列Mercury小组的研究结果。高分辨MRI，特别是T2加权图像（T2WI）被用于诊断EMVI。正常情况下，直肠壁外较大的血管呈匍匐状分布，这些血管在T2WI上由于血管内血液流动造成信号缺失称为流空现象。当直肠壁外血管管腔扩大，外廓不规则且流空现象消失为肿瘤信号代替，即可诊断为EMVI。另外，较小的血管一般垂直穿入肠壁，当肿瘤直接浸润小血管根部，造成血管腔增宽时，同样可以诊断为EMVI。

★直肠MRI扫描：如无禁忌，建议直肠癌行MRI扫描前肌注山莨菪碱抑制肠蠕动；建议行非抑脂、小FOV轴位高分辨T2WI扫描；推荐行DWI扫描，尤其是新辅助治疗后的直肠癌病人；对于有MRI禁忌证的病人，可行CT增强扫描。