王银华大夫的个人网站 sam98157.haodf.com
医生头像

王银华   副主任医师

收藏本站

本站已经通过实名认证,所有内容由王银华大夫本人发表

当前位置: 芜湖市第二人民医院 > 王银华 > 文章列表 >宫颈癌放疗靶区勾画

就诊指南

宫颈癌放疗靶区勾画

发表者:王银华 人已读

一、宫颈癌的治疗原则

1、早期宫颈癌(I-IIA期)芜湖市第二人民医院肿瘤放疗科王银华

★IA1期:宫颈锥切术或全子宫切除术。

★IA2期:不要求保留生育功能患者可行改良型广泛子宫切除术;要求保留生育功能的年轻患者可选择行宫颈锥切术或根治性宫颈切除术。

★IB1期:肿瘤最大径<2cm,要求保留生育功能的年轻患者可行根治性宫颈切除术;不要求保留生育功能行广泛性子宫切除术。

注:对于IA2期以上患者手术均应包括盆腔淋巴结清扫术±腹主动脉旁淋巴结取样术。术后具有不良因素者需辅助同步放化疗。(IA1-IB1期鳞癌,需保留生育功能者可选择保留生育功能的手术,不推荐小细胞和腺癌)

2、局部晚期宫颈癌(IB2期与IIA2期)

对于原发肿瘤>4cm的IB2、IIA2期患者,可选择同步放化疗或根治性手术。

★选择根治性手术患者,手术范围应包括广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结取样术。

注:术后具有不良预后因素,进行相应的辅助治疗。

3、中晚期宫颈癌(II B-IV期)

IIB-IV期患者选择同步放化疗。IVB期患者以铂类基础的姑息性全身化疗为主。

注:可给予个体化放疗以控制盆腔及其他部位病变。

4.术后放化疗指征:

宫颈癌术后的患者根据是否有危险因素来决定是否需要辅助放疗。

中危因素包括:

1)肿瘤较大>4cm;

2)宫颈间质浸润深超过1/3~1/2;

3)脉管瘤栓。

需要盆腔放疗(1类)±化疗(2B类);

高危因素包括:

1)切缘阳性;

2)宫旁受累;

3)淋巴结转移

需要行盆腔放疗+化疗(1类)±内照射。

二、放疗前相关检查

★血常规

★尿常规

★大便常规+隐血

★生化全套

★血凝

★术前四项

★肿瘤标志物(CA125、CEA、CA199、SCC、NSE)

★常规心电图

★胸片(有异常行胸部CT)

★全腹部CT(平扫+增强)

★盆腔MRI(平扫+增强)

★骨扫描

★头颅MRI

★PET-CT(有条件者)

三、宫颈癌定位规范

1.患者准备

脱掉上衣,取掉所有配饰(耳环、项链等)及腰带,将裤子退至膝关节处;提前半小时,口服1%浓度的造影剂约1000ml

2.摆位:

如用俯卧位定位板固定(直肠癌宫颈癌等做盆腔预防照射的患者)把俯卧位定位板放在平板床上,患者俯卧保持舒适卧位,利用激光定位灯,确定并描记三维摆位标记(一般在髂前上嵴水平),核对体板位置,记录摆位标记的体板刻度,放置金属标记点(要求跟标记十字线完全一致)

3.扫描

确保机房内除患者外无其他人员,关闭防护门。

输入患者信息:姓名、ID号、性别、年龄

确定进床体位(仰卧头先进)

选择扫描部位(盆腔)

拍摄定位片

上界:腰3椎体水平

下界:闭孔下缘或肛门下缘(低位直肠癌

确定好上下界进行扫描;

增强:准备造影剂,按照每公斤体重1-1.5ml比例行静脉打针注药,注射流量视患者体质确定,但不应小于2ml/s,扫描延时30s

扫描结束后核实标记点是否在扫描野内;核实扫描范围是否包全肿瘤;核实扫描范围危及器官是否包全。

4.结束

用划痕液标记患者皮肤上的标记点(线),并嘱咐患者将标记点(线)保留至治疗结束,如标记模糊请及时找医生描画;

由物理师将图像数据传输至TPS。

四、宫颈癌ACJJ)TNM分期和FIGO手术分期(参照最新NCCN指南)

TNM FIGO手术病理发现

Tx原发肿瘤不能评估

T0没有原发肿瘤的证据

T1 I肿瘤局限于宫颈

T1a IA仅在镜下见浸润癌。间质浸润深度≤5mm,水平浸润范围≤7mm(脉管间隙受侵不影响分类)

T1a1 IA1间质浸润深度≤3mm,水平浸润范围≤7mm

T1a2 IA2间质浸润深度>3mm,但不超过5mm,水平浸润范围≤7mm

T1b IB临床肉眼可见病灶局限于宫颈,或是临床前并病灶>T1a/IA2期(包括所有肉眼可见病灶,即使伴有表面浸润)

T1b1 IB1临床肉眼可见病灶最大直径≤4cm

T1b2 IB2临床肉眼可见并在最大直径>4cm

T2 II肿瘤已经超出宫颈,但未达盆壁,或未侵及阴道下1/3

T2a IIA无宫旁浸润

T2a1 IIA1临床肉眼可见病灶最大直径≤4cm

T2a2 IIA2临床肉眼可见并在最大直径>4cm

T2b IIB有明显宫旁组织浸润

T3 III肿瘤侵及盆壁和(或)阴道下1/3和(或)导致肾盂积水或无功能肾

T3a IIIA肿瘤侵及阴道下1/3,未侵及盆壁

T3b IIIB肿瘤侵及盆壁和(或)导致肾盂积水或无功能肾

T4 IVA肿瘤超出真骨盆或侵及膀胱或直肠粘膜,泡状水肿不能分为IV期

Nx区域淋巴结不能评估

N0无区域淋巴结转移

N0(i+)区域淋巴结内的孤立肿瘤细胞大小≤0.2mm

N1有区域淋巴结转移

M0无远处转移

M1 IVB有远处转移(包括腹膜转移、锁骨上、纵膈或主动脉旁淋巴结、肺、肝骨)

组织分级(G)

Gx组织分级无法评估

G1分化较好

G2分化中等

G3分化较差或未分化

五、宫颈癌放疗影像学基础

宫颈癌淋巴转移是最多见、最重要的转移途径。转移特点:以一定的顺序发生,跳跃转移相对少见。

最先受累:宫颈旁、闭孔、髂内外组,骶前;

继而受累:髂总、腹股沟深浅、腹主动脉旁;

晚期:锁骨上及全身其他淋巴结;

1、宫旁组织:

上界:乙状结肠跨过子宫及输卵管处

下界:泌尿生殖膈

前界:膀胱后壁/髂外血管后缘

后界:宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘

内侧界:紧挨子宫、宫颈级阴道

外侧界:骨盆壁,抠除肌肉、骨头等

2、闭孔淋巴引流区

上界骶髂关节的下缘(连接到髂内区域)

下界闭孔上缘

前界上中部分:连接到髂外;下部分:耻骨后缘

后界上中部分:连接到髂内;下部分:闭孔内肌后缘内侧界膀胱、子宫或肠外侧界闭孔内肌、髂肌、髂腰肌或髂骨

3、髂外淋巴引流区

上界髂总分叉下缘水平

下界股骨头上缘水平

前界血管前7mm

后界血管后7mm

内侧界血管内侧7mm(以子宫、卵巢、肠、输尿管、膀胱为界)

外侧界血管外7mm,抠除到髂腰肌与髂肌

4、髂内淋巴引流区

上界髂总动脉分叉水平

下界尾骨肌上份、坐骨棘或子宫动静脉的上端

前界-

后界上份后界:以骶骨翼为准;中下部分后界:梨状肌前缘或臀下动静脉

内侧界

外侧界头侧水平:髂腰肌、髂肌或者骶髂关节外侧界

中间水平:髂骨、髂腰肌或髂肌的内侧缘

尾侧水平:闭孔内肌或梨状肌内侧

5、骶前淋巴引流区

上界腹主动脉分叉处下1.5-2cm(相当于髂总分叉水平)

下界梨状肌上端

前界骶骨前15mm(10-15mm)

后界L5-骶骨前

内侧界没有内侧界(左右相连)

外侧界连接髂内或髂外区域

6、髂总淋巴引流区

上界腹主动脉分叉下缘水平

下界髂总动脉分叉下缘水平

前界血管前7mm

后界血管后7mm

内侧界血管内侧7mm

外侧界血管外侧7mm,直到腰大肌

7、腹股沟淋巴引流区:

上界:股骨头上缘水平

下界:坐骨结节下2cm

前界:PTV皮下3mm,淋巴结累及皮肤时PTV皮肤表面

后界:耻骨肌前缘

内侧界:耻骨联合外3cm

外侧界:缝匠肌内缘

8、腹主动脉旁淋巴引流区:

上界:左肾静脉水平(T12下缘?)

下界:与髂总淋巴结CTV相连

左侧界:腹主动脉左侧1.5-2cm

右侧界:下腔静脉右侧0.5-1cm

前界:下腔静脉,腹主动脉前缘前3mm(5mm?)

后界:椎体前缘

六、宫颈癌适形调强放疗靶区勾画及放疗标准

外照射

1、未手术宫颈癌放射治疗靶区勾画

GTV勾画

包括:宫颈肿瘤原发灶,转移的盆腔淋巴结、腹主动脉增大淋巴结(IIIB期或者腹主动脉旁阳性淋巴结)、腹股沟增大淋巴结(阴道下1/3受累)及锁骨上增大淋巴结(锁骨上淋巴结增大)

CT/MR中,淋巴结短径≧10mm或成簇存在时,认为是盆腔转移的淋巴结

CTV的勾画:

包括:宫颈、子宫、宫旁、部分阴道及盆腔淋巴结区域。部分患者需要包括腹主动脉淋巴结区。

目前协和医院腹主动脉旁淋巴结照射适应症为:腹主淋巴结阳性、髂总淋巴结阳性、ⅢB期无功能影像检查的患者。

CTV-宫颈:包含整个宫颈;

CTV-宫体:包含整个宫体;

CTV-阴道:上界:阴道起始处下界:当阴道受侵时,勾画到肿瘤下2-3cm;阴道受侵达下1/3时,勾画至坐骨下缘(阴道口);如果阴道未受侵,直接勾画正常阴道3cm或至闭孔下缘上1cm。

CTV-宫旁组织:2011年RTOG、NCIC、ESTRO、JCOG共识对宫旁进行定义:宫旁应该包到盆壁,在GTV、子宫、宫颈、阴道旁上界输卵管/阔韧带顶部或肠管出现(与子宫倾角相关)。CTV-淋巴结引流区:淋巴结的勾画同术后放疗,包括血管外放7mm范围。髂总、髂内、髂外、闭孔及骶前,和/腹主动脉旁(主动脉外扩2cm;下腔静脉外扩1cm,腹侧放5mm)、腹股沟(沿血管外放7mm)及锁骨上。

PTV:受器官移动、肿瘤退缩、宫颈形变变化较大,目前外扩范围存在一定争议。

2、宫颈癌术后放疗靶区勾画

术后CTV包括:

★宫旁、阴道残端

★髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区

根据Taylor研究结果,目前认为血管外扩7mm的可包括95%的髂总、髂内和髂外的内前组以及闭孔淋巴结。

2008 RTOG规定了宫颈癌术后放疗靶区勾画共识:

1)髂总分叉上的上部CTV:包括髂总血管外扩7mm范围;中线包括椎体前1.5cm软组织;并包括邻近可疑淋巴结,淋巴囊肿,手术标记。CTV不包括椎体、小肠、腰大肌。

2)髂总分叉至阴道断端的中部CTV:包括髂内外血管外扩7mm范围;骶前区域包到梨状肌出现层面(S2下缘);并包括邻近可疑淋巴结,淋巴囊肿,手术标记。CTV不包括骨、小肠、肌肉。

3)阴道残端(阴道标记)的下部CTV:向上包括阴道标记上0.5~2cm(根据小肠定);下端包括阴道残端下3cm或闭孔下缘上1cm;两侧包括阴道、宫颈旁软组织(外放0.5cm,可扩大到血管周和肠周脂肪),连接两侧淋巴结;在体中线可包括部分膀胱、直肠,形成前后径1.5cm的区域。

PTV的勾画

PTV=CTV+15mm(宫颈)

PTV=CTV+10mm(子宫)

PTV=CTV+7mm(其余)

3、危及器官的靶区勾画

1)膀胱、直肠、小肠

2)脊髓、双肾

3)骨盆骨(股骨头、骨髓)

小肠的勾画:上界:PTV上两个层面(包括小肠管和系膜)

下界:PTV下两个层面(当PTV下没有小肠时不勾画)

直肠的勾画:上界:骶2-3间隙或移行为乙状结肠处

下界:耻骨联合的下缘或肛门口上3-4cm

膀胱的勾画:充盈(按实质器官勾画)

盆骨的勾画:髂骨:从髂棘到股骨头上缘腰骶区下份骨盆,包括近端股骨

股骨头:双侧股骨头、股骨颈,下界坐骨结节下缘(小转子下缘)

脊髓:包括马尾(L5下缘)

骨髓:下段腰椎、髂骨、骶骨、耻骨、坐骨、上端股骨

内照射(腔内照射、后装治疗、近距离治疗):

内照射由于放射源能紧贴肿瘤,给予很高剂量,疗效好,见效快。

图像引导的近距离后装治疗

★上后装

★带施源器行MR/CT定位

★勾画靶区(欧洲放射肿瘤协会-ESTRO推荐MRI为基础)

★做治疗计划

★后装治疗

4、处方剂量及剂量限定

处方剂量:

体外照射PCTV45-50.4Gy/1.8-2.0 Gy;PGTVnd 60-66Gy/

内照射A点24-32 Gy/6-7 Gy(外照射20次左右时加腔内照射,1次/周,共4-5次)。

剂量限定:

直肠:V40<40%

膀胱:V40<40%

小肠:V30<40%

股骨头:V40<5%

肾脏:V25<33%

脊髓:Vmax<40 Gy

5、计划评估及确认

1)由于部分肿瘤体积较大,计划可分阶段执行(复位);

2)检查靶区和危及器官的剂量体积直方图(DVH)是否满足处方剂量的要求和限定剂量;

3)注:至少95%PTV满足靶区处方剂量,PTV接收>110%的处方剂量的体积应<20%,PTV接受93%的处方剂量的体积应<3%,PTV外任何地方不能出现>110%的处方剂量;

4)仔细逐层检查等剂量曲线分布;

5)确认靶区剂量分布满意,PRV的剂量在可接受范围内;

6)出现>TD 5/5剂量限值需进行备案登记,由物理师、责任医师和各医疗组长共同讨论并告知决定,杜绝发生>TD 50/5事件;

7)通过计划;

8)计划验证;

9)医师及无理师签字确认;

10)计划传入治疗室。

6.治疗及治疗验证

第一次治疗物理师和主管医师共同参加摆位;

CBCT验证,确认无误后开始第一次治疗;

3次CBCT验证,之后CBCT每周验证一次。

七、放疗注意事项

1、每周查体及妇检一次并评估

2、每周复查一次血常规及肝肾功能

3、每天行阴道冲洗

4、密切观察病情,针对放疗副反应,予以及时对症处理,避免放疗中断

5、治疗过程中根据病情必要时可行影像学检查,酌情调整治疗计划。

问医生

与医生电话交流 开始

网上免费问医生开始

发表于:2018-03-14 18:32

王银华大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物
  • 贡献值: 0

王银华大夫电话咨询

王银华大夫已经开通电话咨询服务
直接与大夫本人通话,方便!快捷!

网上咨询王银华大夫

王银华的咨询范围: 肺癌,食道癌,乳腺癌,前列腺癌,宫颈癌,直肠癌,脑胶质瘤,鼻咽癌,肝癌,子宫内膜癌,胃癌,骨转移癌,脑转移癌等。 更多>>

咨询王银华大夫