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典型病例

五种泻心汤的运用心法

发表者:赵秀玲 1355人已读

谈“泻心汤”
五“泻心汤”源于张仲景《伤寒论》。列于“太阳病篇”,为表证误下,胃气受伤,升降失常,寒热互结于胃脘所致的“心下痞”而设。五泻心汤均治胃中不和而出现的“心下痞”。由于“痞”的程度和兼证不一,故仲景特设五个“泻心汤”以治之。

一、半夏泻心汤(半夏,黄芩,黄连,干姜,党参,甘草,大枣)
半夏泻心汤适用于心下痞而兼呕吐者。本方原治小柴胡汤证误下后,损伤中阳,外邪乘机而入,寒热互结,滞于胃脘,而成心下痞。“痞”即气不能升降,满而不痛,按之濡。《伤寒论》所谓“按之自濡,但气痞耳”。《金匮要略》云:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”
寒热互结,气不升降,所以上为呕吐,下为腹痛肠鸣或下利。治疗当除其寒热,复其升降,补其脾胃。程应旄说:“泻心虽同,而证中具呕,则功专涤饮,故以半夏名汤也。曰泻心者,言满在心下清阳之位,热邪夹饮尚未成实,故清热涤饮,使心下之气得通,上下自无阻留,阴阳自然交互矣。然枢机全在于胃,故复补胃家之虚,以为之斡旋,与实热入胃而泻其蓄满者,大相径庭矣。”
方中黄连、黄芩苦寒降泄除其热,干姜、半夏辛温开结散其寒,参、草、大枣甘温益气补其虚。七味相配,寒热并用,辛开苦降,补气和中,自然邪去正复,气得升降,不必攻痞,而痞自消。

二、生姜泻心汤(半夏泻心汤加生姜)
《伤寒论》云:“伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。”由于脾胃虚弱,水气内停,与入里之邪互结而致,故不仅有心下痞硬,肠鸣下利,而且有干噫食臭,腹中雷鸣。
《灵枢·口问》曰:“寒气客于胃,厥逆从下上散,复出于胃,故为噫。”《灵枢·百病始生》曰:“虚邪之中人也……留而不去,传舍于肠胃,在肠胃之时,贲响腹胀,多寒则肠鸣飧泄不化。”
用生姜泻心汤,以散水止利,和中消痞。方中生姜、半夏散胁下之水气;人参、大枣补中州之土虚;干姜、甘草以温里寒;黄连、黄芩泻其痞热。故吴谦云:此方“备乎虚水寒热之治,胃中不和,下利之痞,焉有不愈者乎!”

三、甘草泻心汤(半夏泻心汤加炙甘草一两)
甘草泻心汤适用于伤寒或中风,本应汗解,而误下之,虚其胃肠,表邪乘虚而入,客于心下,因而成痞者。所以甘草泻心汤证于痞、呕、下利外,更见“水谷不化,心烦不得安”,是“胃中虚,客气上逆”所致。
《伤寒论》曰:“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安,医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非热结,但以胃中虚,客气上逆,故使鞭也。甘草泻心汤主之。”
方中甘草、大枣甘温补中,缓中之急;半夏降逆止呕;黄连、黄芩苦寒泻阳陷之痞热;干姜辛热,散阴凝之痞寒。全方共收益气和中,降逆止呕,消痞除烦之功。

四、大黄黄连泻心汤(大黄、黄连、黄芩)
大黄黄连泻心汤,适用于热邪壅聚的热痞。《伤寒论》云:“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。”热痞有实热和虚热之分。成无己说:“心下硬,按之痛,关脉沉者,实热也;心下痞,按之濡,关上浮者,虚热也。”
而《医宗金鉴》谓“濡字上当有不字”,因“按之自濡者,但气痞耳!若心下痞,按之不濡,此为可攻之热痞也。然其脉关上不沉紧而浮,则是所结之热亦浅,不可竣攻也”。故用大黄黄连泻心汤。用滚沸如麻之汤,渍大黄、黄连、须臾,绞去滓,取其轻扬,以泻心除痞。

五、附子泻心汤(大黄、黄连、黄芩、附子)
附子泻心汤适用于热陷于胃兼阳虚于外者。《伤寒论》云:“心下痞,而复恶寒、汗出者,附子泻心汤主之。”唐容川说:“泻心皆水火虚气作痞。唯此是火气实,水气虚,水中化气,即卫外之阳气也。故用附子补水分之阳气。”《医宗金鉴》云:“其妙尤在以麻沸汤渍三黄,须臾绞去滓,内附子别煮汁,意在泻痞之意轻,扶阳之意重也。”寒热并用,温阳泻心,攻补兼施,其效无穷。
总之,五泻心汤主证的共同点是“心下痞”,而共用芩、连以清热消痞,但因其“痞”的程度不同和兼证不一而用药也有不同。
半夏泻心汤证系本为柴胡汤证而反误下成痞。呕吐较甚,而以半夏为君,降逆止呕,开结消痞;
生姜泻心汤证是胃虚、谷不消而干噫食臭;水不化而腹中雷鸣下利,故以生姜为君;
甘草泻心汤证是因再次误下,胃气重虚,客气上逆,而用甘草为君,以资甘缓补中消痞;
大黄黄连泻心汤证是热邪壅聚于胃,故用大黄以清热消痞;
附子泻心汤证是邪热有余,胃阳不足,用附子以扶阳消痞。
笔者多年来用泻心汤治疗胃肠道疾患甚多,都收到满意效果,对此有所体会,今略举例于下。

1、治疗急性胃肠炎:急性胃肠炎多因饮食不洁,或饮食不节而引起。症状为呕吐腹泻,阵发性腹痛,腹中肠鸣,伴有头痛,寒战发热,口渴欲饮,小便量少,眼窝下陷,皮肤弹性减弱等阴伤脱水征。
治疗时可根据病情酌选半夏泻心汤或生姜泻心汤或甘草泻心汤,临床随证加减。呕吐甚者以半夏泻心汤为主;泻泄重者以甘草泻心汤为主;若兼有水谷不消,干噫食臭,肠鸣下利者用生姜泻心汤为主加减治之。
例:李某,男,35岁。饮食不洁,突然出现恶心呕吐,腹痛泻泄,见大便呈稀水样,日7~8次,伴恶寒发热。T38℃,舌苔薄黄腻,脉数。遂投半夏泻心汤加味:半夏15克,黄连15克,黄芩15克,藿香15克,葛根15克,芍药30克,党参12克,生姜12克,甘草6克,大枣3枚,1剂后呕吐止发热退,又服1剂症状全消,嗣后嘱服藿香正气丸以巩固之。
2、治胃热所致的吐、衄血:吐血,其血由胃而来,经呕吐而出,血色鲜红或紫黯,常夹有食物残渣;衄血,以鼻衄和齿衄为多见。其症状虽异,但均由胃火炽盛所致,临床上投大黄黄连泻心汤加减多能取效。
例:徐某,男,40岁。因疲劳过度,加之天气炎热,胃火炽盛,以致吐血不止,邀余赴诊,症见面赤,心中烦热,唇燥,便秘、尿黄、舌红苔黄,脉象洪大,遂投大黄黄连泻心汤加味:大黄15克(后下),黄连12克,黄芩12克,生地30克,鲜茅根30克,1剂煎服。药后当日吐血停止,次日守原方再服1剂,以资巩固。
按:大黄黄连泻心汤,唐宗海之《血证论》列为止血首方,其理在“釜底抽薪”之意。张锡纯也推此方为治吐血、衄血良方。余临床用治胃热之吐、衄血每每获效,古方之验,实为名不虚传也。

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发表于:2019-08-17 14:36

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