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白塞病进展累及中枢神经1例

发表者:陈永 人已读

陈永1,陆芳2,管剑龙1

(复旦大学附属华东医院上海200040 1.免疫风湿科,2..影像科)

Behcet’s disease progressing of brain involvement:a case report

Chen Yong1,Guag Jianlong1,

(Department of 1.Rheumatology,2.Surgery,3.Radiology,复旦大学附属华东医院免疫风湿科陈永

Huadong Hospital,Fudan University.Shanghai China 200040)

通讯作者:管剑龙,主任医师,教授,email:guanjianlong@medmail.com.cn

作者:陈永,博士研究生,tel:18321116879,email:417033196@qq.com

基金资助:上海卫生系统第二批重要疾病联合攻关重点项目(2014ZYJB0010)

1临床资料

患者男,36岁,4年前开始无明显诱因,反复发作口腔溃疡,好转或愈合不久再发,经年不断。2月前患者进食海鲜后诱发外阴溃疡,随后又发作过2次,累及阴囊皮肤,直径10mm,伴左膝关节疼痛。未经过正规治疗,疗效不佳。诊断为“白塞病”收入我院风湿科。入院查体:神智清楚,口腔溃疡5枚分布于舌、唇和颊,直径5mm左右,疼痛。心、肺、腹部查体无特殊,神经系统查体无异常。血液检查示,血常规提示轻度缺铁性贫血,ESR:90 mm/h,CRP:4.1 mg/L。生化:肝肾功、血糖正常。凝血功能:凝血酶原时间(PT):13.1s(正常参考值:9-13)、PT标准化比值1.1(正常参考值:2-4)、活性度、APTT、APTT比值、纤维蛋白原、TT凝血酶时间、D-二聚体均正常。RF:56.1 IU/ml(正常参考值:0-15),各种自身免疫抗体、抗“o”均正常。头颅MRI未见明显异常。肠镜示降结肠0.6cm×0.6cm息肉,因患者PT延长,未予摘除。心脏彩色多普勒超声:二尖瓣轻度反流,未见节段性室壁运动异常。患者住院期间完善相关检查,并未发现累及重要脏器依据,经激素、沙利度胺、硫酸羟氯喹等调节免疫及对症支持治疗后,口腔溃疡消褪、ESR正常后好转出院。

但患者出院后一周,因突然“双下肢乏力、言语不清”就诊于当地三级医院,查头颅MRI显示,颅内脑梗塞灶形成(图1)。具体诊治不详,住院1月余方好转出院。回顾患者病史发现收入我院时HDL-C:1.07 mmol/L(偏低,正常参考值:1.16-1.42)、载脂蛋白B:0.92 g/L、载脂蛋白A1:0.91 g/L(正常参考值:1.0-1.6)、脂蛋白a:1074m g/L(正常参考值:<300)、血小板聚集93.2%(正常参考值:35-75)。颈动脉椎动脉彩色多普勒超声:未见异常。四肢血管彩色多普勒超声:右侧股动脉分叉口见多个强回声,大者3.7mm×4.0mm,提示右侧股动脉分叉口多发硬化斑块形成(图2)。

图1 BD累及中枢神经前(1a-d)、累及后(2a-d)头颅MRI对比.

1.png

1a-d:(累及中枢前)MRI T1WI显示颅内结构完整、界面清晰,未见病变。2a-d:(出院后累及中枢)MRI T2Flair序列显示左侧枕叶、基底节区,右侧顶叶多发点片状高信号病灶

Fig.1 MRI of the case with Behcet’s disease before(1a-d)and after(2a-d)brain involvement.

1a-d:T1WI showed complete structure in brain,no lesions were observed.2a-d:T2Flair array shows multiple spots or flak foci with increased signal intensity

图2右侧股动脉分叉口多发硬化斑块形

2.png

Fig.2 Arteriosclerosis in bifurcate orifice of right arteria femoralis

2讨论

白塞病是一种慢性、复发性的系统性血管炎性疾病。主要表现为复发性口腔-生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害,亦可累及关节、血管、胃肠及神经系统[1]。慢性炎症病程中可见复发缓解交替。白塞病可导致静脉或动脉病变,血管累及是白塞病致残和致死的重要因素。血管的炎症反应与血栓形成密切相关。血管内皮炎症损伤导致血栓形成,且与病情活动度相关[2]。其中,血管损伤部位的血小板集聚对凝血及血栓形成有重要作用。血管损伤部位的可溶性受体激动剂启动了血小板的集聚,以及栓子的形成。Carberry等研究发现血流动力学的改变是影响血小板聚集的重要因素。在血管炎症损伤的情况下,平圆形血小板集聚渐进稳定血栓。平圆形血小板更容易吸附于血栓下游的低血流切变区域[3]。白塞病的静脉损伤比较常见,有时可作为诊断依据之一,有时甚至是疾病的首发症状,尤其是年轻患者中。累及浅表血管常是永久性的。累及静脉也是非特异性超敏反应、结节红斑和眼炎表现的机制。各级静脉均可累及,尤其是易于形成栓塞的血管:上、下腔静脉,髂股静脉等。较为少见的部位包括:肝门静脉、颅内静脉[4]。白塞病患者促炎因子如TNF-а,IL-6表达升高与胰岛素抵抗相关,从而存在一系列代谢综合征表现,认为BD患者的代谢紊乱可能是导致血管内皮功能不全的危险因素,而糖代谢改变及胰岛素抵抗促进了患者代谢综合征的发生。

一般认为神经白塞病(neuro-Behcet disease,NBD)发生率相对较低,但预后较差。NBD以男性更为常见,发生率为5%-30%。可累及实质或非实质。脑实质型NBD包括静脉窦栓塞、好发于脑干、间脑、大脑半球和脊髓,表现为脑膜脑炎,被认为与小血管炎相关,脑脊液检查可发现淋巴细胞增多、蛋白质升高。非实质型NBD静脉窦血栓、动脉栓塞或血管瘤,颅内静脉窦血栓是形成于大静脉的血管炎,为血管性NBD的主要形式。MRI是诊断NBD的首选,可表现为T1加权像等或低信号,T2加权像高信号[5]。针对实质型NBD推荐使用糖皮质激素联合免疫抑制剂,针对静脉窦栓塞推荐使用糖皮质激素联合抗凝剂。NBD的治疗可以分为两个阶段:急性发作期的治疗和预防复发。急性发作期可静脉使用大剂量糖皮质激素,随后根据类型及严重程度口服维持6-12个月。可采用免疫抑制剂预防复发,口服药诸如硫唑嘌呤、麦考酚酯、甲氨喋呤是最常用的[6];对于难治性病例或不能耐受者可采用环磷酰胺、干扰素-α或抗TNF-α单克隆抗体,如英夫利昔、依那西普或阿达木单抗。近来研究表明新药如塔西单抗、康纳单抗和阿那白滞素等通过抑制IL-1和IL-6通路发挥生物学效应,可作为进展或复发患者的备选药物[7]。

对于BD合并大血管栓塞是否使用抗凝治疗尚无定论。超过87%的以色列和美国风湿病专家以及40-44%的土耳其专家会对有静脉栓塞的患者在诊断时即给予抗凝药。56%的美国医生及45%的以色列医师会开出华法林,而只有5-18%的土耳其医生会开出此方案。针对心内血栓形成,96%美国、94%以色列及60%土耳其的美国风湿科专家会在诊断时给予华法林,其中70%、39%和33%的医生会推荐患者终身服用[8]。

在临床工作中,我们遇到的NBD患者并不罕见,积累了一定NBD治疗经验。该例患者入院完善相关检查后发现血小板聚集率明显增高,HDL-C降低、载脂蛋白A1轻度降低、脂蛋白明显升高,并且存在右侧股动脉分叉口多发硬化斑块形成,故曾给予阿司匹林短暂口服。但患者肠镜检查时因PT稍延长(13.1s)未予摘除息肉,嘱停用阿司匹林,且出院时未予重视。出院后一周,患者突发言语障碍、肢体轻瘫,MRI发生脑血管栓塞,考虑白塞脑病。如该患者加用小剂量阿司匹林,不仅是针对白塞病的治疗、预防血栓或白塞脑病的形成,对治疗该患者的结肠息肉、存在的关节痛亦有效。如若重视三级预防,即“既病防变”,可能在一定程度上避免该不良事件发生。

参考文献

[1]陈永,管剑龙.调节性T细胞与白塞病[J].暨南大学学报(自然科学与医学版),2016,37(2):116-121.

[2]Katz O B,Brenner B,Horowitz N A.Thrombosis in vasculitic disorders−clinical manifestations,pathogenesis and management[J].Thrombosis Research,2015,136(3):504-512.

[3]Carberry J.A shear gradient–dependent platelet aggregation mechanism drives thrombus formation[J].Nature Medicine,2009,15(6):665-673.

[4]B W,Le Thi Huong DU,Jc P,et al.Venous thrombosis in Behcet's disease[J].Journal Des Maladies Vasculaires,1988,13(3):240-244.

[5]Borhani H A,Pourmand R,Nikseresht A R.Neuro-Behçet disease.A review.[J].Neurologist,2005,11(2):80-89.

[6]Hirohata S,Kikuchi H,Sawada T,et al.Retrospective analysis of long-term outcome of chronic progressive neurological manifestations in Behcet's disease[J].Journal of the Neurological Sciences,2015,349(1-2):143-148.

[7]Borhani Haghighi A,Pourmand R,Nikseresht A.Neuro-Behcet disease.A review[J].The Neurologist,2005,11(2):80-89.

[8]Gungen A C,Coban H,Aydemir Y,et al.Consider Behcet's disease in young patients with deep vein thrombosis[J].Respir Med Case Rep,2016,18:41-44.

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发表于:2017-04-20 12:52

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