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经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜治疗肾结石

发表者:单戈 6861人已读

1资料与方法
1.1一般资料本组30例。男性12例,女性18
例;年龄36—56岁,平均48岁。其中铸型结石22
例,多发结石8例。左侧18例,右侧12例。结石
2.3cm×1.5cm~5.5cm×3.5cm。所有患者术前均
经B超、静脉肾盂造影及CT等确诊,并除外手术禁
忌症。
1.2方法硬膜外麻醉,先取截石位,经尿道患侧黑龙江省森工总医院泌尿外科单戈
输尿管内逆行置入F6输尿管导管。然后改俯卧位,
肾区腹部垫高,助手不断自留置的输尿管导管体外
注水,造成人工”肾积水”,在C臂x光机引导下在
第11肋间或第12肋下,肩胛下线与腋后线交界区
域选择穿刺点,以18号肾穿刺针穿刺,通常为经过
肾皮质距离结石最近径路进入肾盏,有液体自穿刺
针鞘溢出,确认进入肾集合系统后,置入斑马导丝,
自F8筋膜扩张器开始,扩张肾瘘口至F16或F18,
推入Peel—away鞘建立经皮肾取石通道,用输尿管镜
经Peel.away鞘进入肾内,寻找到结石。在灌注泵的
冲洗下,用气压弹道碎石探针将大结石击碎成若干
小结石,利用灌注泵的水压冲洗出结石或用取石钳
取出结石。若为铸型结石或多发结石,可酌情建立
双通道取石。如结石不能一次取净或由于出血,视
野不清,则先处理肾盂出口和所穿刺肾盏结石后,从
肾盏顺行插入双”JII管至膀胱,留置肾造瘘管,1周
后再做第2次取石。结石取净后,常规留置双”JI.
管及F16肾造瘘管,3~5天可拔除肾造瘘管。如仍
有残余结石,术后配合ESWL术。双”J”管1—3月
内拔除。
2
结果
30例均行I期手术取石,其中单通道26例,双
通道4例,平均手术时间90min,术中估计出血量50
~200ml,平均125ml,肾造瘘管平均留置时间6天,
术后住院时间6—15天,平均8天。28例结石全部
取净,2例有少许残留,术后行ESWL,结石基本排
出。1例冈肾造瘘管位置不当,出现腰痛,经调整肾
造瘘管位置治愈。所有病例均无明显并发症。
3讨论
泌尿系结石是泌尿外科常见病、多发病。对于
上尿路结石的处理方法较多,开放手术创伤大,术后
易并发出血、感染等,尤其对复杂性肾结石和曾经有
过开放手术病史的患者,处理较为棘手。传统Pc-
NL所建工作通道达F26.32,手术风险大,出血率
高、残石率高。吴开俊等率先提出并应用经皮肾穿
刺微造瘘输尿管镜取石术(MPCNL)¨J,取代传统的
PCNL,大大减少了术中、术后出血的可能性。而且
小口径的输尿管硬镜代替肾镜,能通过更多的小
盏,减少了结石的残留,使得术中、术后’肾出血、术后
漏尿、肾皮质的损伤以及肾周血肿等并发症出现的
可能大为降低心。J。如今该技术已作为腔内泌尿外
科手术的重要组成部分,以其微创化的突出优势为
人们所推崇,与输尿管镜技术及体外冲击波碎石一
起成为改变尿石症必须行开放手术历史的三大革命
性手术,共同成为尿石症的现代治疗方法HJ。我院
应用MPCNL处理肾结石30例,取得很好的疗效,体
会如下:
3.1 穿刺部位的选择 在MPCNL中结石的清除
率与穿刺部f_i)=的选择有重要的关系。我们通常选择
第12肋下或第11肋间隙与腋后线交点处为穿刺
点。由于MPCNL通道仅为F16—18,创伤小,穿刺
点尽量选择中、上盏,使输尿管镜能进入到更多的小
盏及输尿管中上段,取到更多的结石旧-,从而大大
提高结石的清除率。有时视情况可直接穿刺有结石
的肾盏,多个位置的结石或鹿角形结石可能需要两
条或3条穿刺造瘘通道。回顾分析本组病例,大部
分采用中、后盏穿刺,能达到I期取尽结石的目的。
3.2经皮肾穿刺、扩张、建立取石通道是关键本组
病例均采用x线定位,术前常规行输尿管逆行插管,
穿刺时通过输尿管导管注入稀释的泛影葡胺造影剂,
充分显示肾盂及肾盏,对于积水不明显者,可通过该
方法造成人工“肾积水”【5 J,便于穿刺成功。在进行
扩张时,应掌握好”宁浅勿深”的原则。术前输尿管导
管最好能插至肾盂出口处,通过注水防止肾集合系统
内血肿的形成,影响术中视野;便于碎石时冲洗,使击
碎的小结石能很快从通道流出,减少结石的残留率;
可以沿导管迅速找到肾盂输尿管连接处。
3.3细致操作,预防并发症的发生在MPCNL术
中每个环节都至关重要:①术前应详细、反复阅读
KUB及IVP片,充分了解结石的位置,确定穿刺部
位,防止在盏颈间穿过,造成出血,影响取石等;②在
取石过程中,固定好工作鞘及导丝,以免脱出;③取
石时要认清粘膜和结石,不能乱钳乱夹,避免出血,
尽量将结石碎成细小颗粒,通过输尿管导管注水配
合高压脉冲灌注,即可保持视野清晰,又可快速将小
结石沿peel—away鞘冲出体外,减少钳夹次数,缩短
取石时间;④切忌用力将结石顶住粘膜连续碎石,这
样易损伤粘膜出血,甚至穿孔;⑤如术中出血明显,
视野不清,应及时中止手术,放置肾造瘘管,待Ⅱ期
取石,不必强求一次将结石取净;⑥术后肾造瘘管应
尽量放在肾盂位置,保证引流通畅。
由于采取了上述措施并谨慎处理每个操作细
节,确保了本组手术均能I期取石,结石取尽率高,
且无肾盂穿孔、大出血、漏尿、败血症等并发症。该
技术治疗肾结石安全、高效,具有对患者创伤小、恢
复快、并发症少等优点,值得推广应用。

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发表于:2012-08-26 09:58

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