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尚小珂

尚小珂

副主任医师 副教授
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学术前沿

房间隔缺损导管介入封堵与外科微创封堵的比较

发表者:尚小珂 6086人已读

我国每年新出生婴儿有数十万人患先天性心脏病[1],其中房间隔缺损(Atrial septal defect,ASD)是指在胚胎发育过程中,房间隔的发生、吸收和融合出现异常,导致左、右心房之间残留未闭的缺损[2],发病率占先天性心脏病的20%左右[3],ASD中75%为继发孔ASD[4],传统的治疗继发孔ASD的方法为体外循环下心内直视修补术,效果良好。介入法治疗自1976年King和Miller首先用双伞状封堵装置经导管关闭继发孔型获得成功以来[5],封堵器的开发及操作技术的日趋成熟,导管介入方法治疗继发孔ASD的报告逐渐增多[6-9]。经胸小切口房间隔缺损封堵术是在经食管超声心动图(TEE)辅助下经右胸小切口非体外循环下用封堵伞封堵ASD,是近年来出现的一种治疗ASD的新手术方法[10]。本研究分析了2009年7月-2010年5月外科微创封堵和导管介入封堵治疗房间隔缺损294例,进行回顾性对比研究,报告如下。华中科技大学同济医学院附属协和医院心脏大血管外科尚小珂

资料与方法:

2009年7月-2010年5月共收治各种类型房间隔缺损525例。其中中央型房缺行微创封堵或导管介入封堵共294例,传统外科手术231例,根据治疗方式不同,将294例房间隔缺损分为两组:外科微创封堵手术组144例,男性60例,女性84例,手术方式为右侧胸部微创封堵房间隔缺损;导管介入封堵治疗组150例,男性74例,女性76例。两组年龄、性别、体重、房间隔缺损径、肺动脉收缩压无统计学差异。导管介入封堵与外科微创封堵的治疗标准:年龄2岁到70岁,超声检查房缺直径≤40mm,均为中央型,包括毗邻较近的多发ASD,缺损边缘距上、下腔静脉、房顶、房室瓣的距离均≥4mm,其中主动脉瓣侧可无边。房间隔的总长度不能小于闭合器左房伞的直径。无其它心内畸形。所有入选患者行常规体检及化验,查心电图、胸片、经胸超声心动图,14岁以上患者行经食道超声心动图检查。导管介入组术中测肺动脉收缩压,外科微创组术前心脏超声心动图评估肺动脉收缩压。排除标准:年龄2岁以下或70岁以上;合并其他先天性心脏畸形需同期矫治;合并严重瓣膜病变;合并冠脉病变需干预治疗;原发孔型房间隔缺损;巨大房间隔缺损合并重度肺动脉高压出现双向分流,EF值和LVED低于正常范围。

外科微创封堵组  取右前胸胸骨旁第4肋间切口,长2~5cm,肥胖者切口可稍大,女性取乳房边缘切口。依次切开皮肤、皮下组织、肌层和胸膜,放入微创牵开器,湿纱布推开左肺,“工”形剪开心包,牵拉固定于胸壁,3.0无创线在右心房外侧中部缝双层荷包,直径约15cm。1.25mg/kg肝素化,头低位,右胸抬高20°~30°,使房间隔呈水平位。选择相应大小的双面封堵器, 直径范围为8mm~38mm,用肝素盐水冲洗浸泡后,将封堵器旋于推杆上,拉直收拢,塞入特制的输送管。荷包内穿刺右心房,插入携带封堵器的输送管,将TEE调节至双心房观,在TEE监视下经ASD伸入左心房,推顶释放出左房侧伞,牵拉使之贴附ASD左房面边缘,回撤输送管入右房侧伞,卡紧ASD。TEE观察闭合器封堵的严密性。如仍有分流,可回收封堵器,调整位置后重新释放到位。推拉封堵器检查其牢固性,满意后旋松固定螺丝,拔除推送杆和输送管,结扎右房荷包。中和肝素,仔细止血,逐层关胸,放胸腔引流管。术后处理措施:按房缺封堵术后常规处理。

导管介入封堵组  按照中华儿科杂志出版的《先天性心脏病经导管介入治疗指南》[11]的方法进行操作。14岁以上患者术前均行食道超声检查。7岁以下患者采用局麻加基础麻醉,7岁以上患者采用局麻。穿刺右股静脉置入鞘管后经静脉注射肝素100IUkg。沿鞘管放入右心导管,在X线透视下,常规行右心导管检查,测肺动脉压,计算分流量。过房缺进左房,置入加硬导丝,沿加硬导丝置入封堵鞘管,根据术前超声测量房间隔缺损直径,体外装配好直径大于测量直径2~8mm的国产封堵器(上海形状记忆金属公司产品),直径范围为8mm~36mm。沿导丝推送传送鞘管至左心房,再经传送鞘管将封堵器推送至鞘管顶端,并缓慢将左侧盘推出鞘管外,同时后拉传送器,使左侧盘与房间隔左房面紧密相贴,然后固定传送器而后撤鞘管,使右侧盘释放至鞘管外,可见左、右双盘固定在ASD两侧,释放封堵器后做推拉试验,通过经胸超声观察封堵效果,如无残余分流,静脉回流无受阻,无瓣膜关闭不全等情况,则释放封堵器。

放射剂量测量方法:采用热释光剂量片对患儿受照剂量进行测量,热释光剂量读出器读取剂量。测量患儿体表剂量分布,结果用均数±标准差表示。

比较指标:缺损大小,手术成功率、手术时间、住院天数、并发症发生率(主要并发症包括心脏压塞、较大残余分流、开胸止血;次要并发症包括呼吸道感染、一过性心律失常、切口愈合欠佳、心包积液、胸腔积液,心包切开综合征,无需处理的微量残余分流等)、总住院费用。随访时间为术后3-12个月,平均10个月,随访内容主要为存活情况和心脏超声心动图检查有无残余漏及封堵器脱落。

统计学方法:采用SPSS16.0统计学软件,计量资料均采用均数±标准差表示,采用t检验,计数资料采用行X2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

结果

两组均无死亡病例,两组手术相关指标见表。

外科微创封堵组2例失败(成功率98.6%),余142例成功。失败原因均为术后经TEE检查提示封堵器部分移位,房缺有残余分流,改为心内直视修补。发生主要并发症4例(二次开胸止血2例、术后大量心包积液出现心脏压塞1例、较大残余分流1例),次要并发症24例(呼吸道感染2例、一过性心律失常2例、切口愈合欠佳2例、心包积液7例、胸腔积液7例,心包切开综合征1例,无需处理的微量残余分流3例),无主动脉-心房瘘并发症。

导管介入封堵组平均肺动脉压16.32±4.15mmHg,2例封堵失败(成功率98.7%),余148例成功, 2例封堵失败病例包括:2例缺损较大ASD试用不同型号封堵器,均不能有效封堵。主要并发症1例,术后1小时出现心脏压塞,转入外科开胸手术。次要并发症4例(术中房性心动过速3例、术后胸闷不适1例)。本组体表辐射剂量为2411.5±725.5uGy。

两组手术成功率、主要并发症发生率无统计学差异,导管介入组手术时间、术后住院天数、次要并发症发生率、住院费用明显少于外科微创封堵组。

术后均随访3~12个月,存活率均为100%,外科微创封堵组出现一例较大残余分流,于术后12个月再次行外科手术取出封堵伞,以自体心包修补残余缺损。

表1 外科微创封堵与经导管介入封堵治疗房间隔缺损的临床结果

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讨论

房间隔缺损是最常见的先天性心脏病之一,既往外科开胸手术是治疗ASD的唯一方法,ASD外科手术治疗已经十分成熟, 其疗效确切,成功率高,手术适应征广泛,几乎所有类型的房缺均可手术,手术死亡率低。但是外科手术有着不可避免的缺陷,包括住院时间长、手术创伤大以及产生与心脏表面瘢痕相关的各种难治性心律失常,而且患者在心理上负担较重。近年来,介入治疗房间隔缺损,因其创伤小,恢复快,已被越来越多的医院采用,大有取代外科开胸手术的趋势[12],外科微创ASD封堵术即是在此技术的基础上改进与发展而来,并于2000年用于临床。外科微创封堵术和导管介入封堵术较体外循环直视修补术最大的优势就是创伤小。由于不需要劈开胸骨和体外循环,操作简单,手术时间短。而且因为抗凝要求要较体外循环手术要低得多,肝素用量小,因此术后无需鱼精蛋白中和肝素,相应的术中术后出血量少,止血容易,也能缩短手术时间。皮肤疤痕小且隐蔽,不影响美观,尤其适合于儿童和年轻女性。

首先比较两种术式的适应征  两种手术有相似的适应征,但因导管介入封堵术操作中鞘管行径长、封堵器与ASD不在同一水平面、位置摆放困难、控制较差等因素限制介入封堵不能适用于部分较大房缺,另外房缺边缘较短时技术操作上难度较大,如果缺损边缘距腔静脉、肺静脉、冠状静脉窦和房室瓣等心腔内结构的距离太近,封堵器即使能顺利固定,也有可能影响到上述心腔内重要结构的功能。而外科微创封堵术利用短而直的输送系统取代了内科导管介入细长弯曲的鞘管,更有利于操控,从而提高了手术的精确性和安全性,对于巨大房缺仍可行微创封堵治疗。本研究中外科微创成功封堵的最大直径为38mm。通过本研究总结出外科微创封堵的适应征为① 未合并其他复杂心内畸形;②为继发孔房间隔缺损;③房间隔缺损直径≤40mm;④房间隔缺损各边缘≥4mm。

房间隔缺损封堵术术中导管介入成功封堵的缺损最大直径为28mm,失败的2例缺损直径均在30mm以上,反复调整封堵器位置并更换较大型号封堵器仍不满意。

有关成功率方面  介入组2例缺损较大ASD反复调整封堵器位置并更换较大型号封堵器仍不能有效封堵。1例术后出现心脏压塞转外科开胸手术。外科微创封堵组2例封堵器术后部分移位改为心内直视修补。治疗成功率在统计学上差异无统计学意义(P>0.05)。有很多报道外科微创封堵成功率高于导管介入,与本研究不符。考虑与术前的病例筛选及适应征的把握有关,如果能准确测量房缺直径,明确缺损周边残端大小,确定残边是否充分稳定封堵伞,同时正确选择合适大小的封堵器,则成功率应能相应提高。此外,熟练掌握手术操作技术是减少失败、提高成功率的因素之一。

在住院费用方面,导管介入组大大缩短了患者的术后住院时间以及手术时间,加上成人患者术中无需静脉麻醉,减少了费用。近年来我院国产封堵器广泛临床应用,国产封堵器介入治疗先天性心脏病具有简便易行、安全可靠、技术成功率高等优点,更重要的是比进口封堵器价格更低廉,规格更齐全。

还需要关注的问题是导管介入操作中,医师及患者均暴露于大剂量放射线下,对健康不利,尤其是对生长发育期的儿童可能产生不良影响。而外科微创封堵仅需要食道超声即可完成,在这方面优势明显。另外先天性心脏病的导管介入需要极为专业的医疗队伍,人才培养时间长,要求起点高,需要设备高端,可能在基层医院无法开展。

结论:

两种治疗方法都可安全有效地治疗继发孔房间隔缺损,均有较高的成功率,外科微创封堵适应证广泛,无X线辐射,操作简单,易于推广;介入治疗住院时间短,创伤小,并发症少,住院费用低,有好的临床应用前景。目前在严格掌握介入适应证的情况下,凡有适应证的房间隔缺损患者,导管介入治疗是首选方法,可以代替手术。

参考文献

[1]秦永文,先天性心脏病的流行特征[M].上海:上海科学技术出版社,2005:1.

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[3]闰玉生,肖飞.经胸微创伤房间隔缺损封堵术.实用医学杂志,2005,21:1007 1008.

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[5]张玉顺,马东江.经导管房间隔缺损介入治疗新进展中国医师进修杂志,2007,30(1):3-5.

[6]戴汝平.心血管病介入性放射学技术及应用研究.医学研究通讯,1998,27:1-4.

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[10] 张海洲; 李杨等,经胸小切口房间隔缺损封堵术(附79例报告).山东医药, 2007,47(36):49-50.

[11].中华儿科杂志编辑委员会,中华医学杂志英文版编辑委员会,先天性心脏病经导管介入治疗指南.中华儿科杂志,2004,42(3):234-239.

[12]Losay J,Petit J,Lambert V,et al.Percutaneo closure with amplatzer device is a safe and efficient alter native to surgery in adults with large atrial septal defects.Am Heart J,2001,142:544-545 

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发表于:2017-05-05 10:28

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