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医学科普

中医治疗带状疱疹的辨证思路

发表者:沈冬 19540人已读

中国中医科学院广安门医院皮肤科沈冬回复:您的病情无法简单判断,请来医院门诊挂号检查吧,我的出诊停诊时间详见我的个人网站首页  。

中医治疗带状疱疹的辨证思路

王俊慧  沈冬中国中医科学院广安门医院皮肤科沈冬

1 概述

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的一种以沿神经分布的群集疱疹和神经痛为特征的病毒感染性皮肤病。好发于身体一侧并沿神经排列成条带状, 常伴有轻重不同的神经痛、淋巴结肿大及器官功能障碍,如患尿储留、肠梗阻等。患者疼痛表现多种多样,如锐器刺入、刀割、烧灼、电击、重压、勒紧,受到风吹或轻轻触摸衣服时都可引起剧烈疼痛,常因疼痛而严重影响生活质量,而且部分老年体质较差的患者容易出现后遗神经痛,即治疗后1-3月,虽皮疹消退,患处仍有疼痛,可持续数月或数年至数十年不等,且白天、黑夜疼痛均存在。带状疱疹后遗神经痛多是老年人、体质虚弱和患有慢性全身性疾病患者。此外,本病有一定复发趋势。目前, 西医多采用抗病毒、营养神经、止痛等对症治疗。

中医称本病为 “缠腰火丹”、“蛇串疮”、“蜘蛛疮”等,最早见于隋朝《诸病源候论·疮病诸候》。古代医家对带状疱疹病因病机的认识大致分五种:风湿毒邪搏于血气;衣沾蜘蛛遗尿、或虫蚊游走,染毒而生;心肝二经风火;脾肺二经湿热;心肾不交,肝火妄动。综上所述,本病与风、湿、热邪有关,多由湿热内蕴,感受毒邪,湿热毒邪互相搏结,阻滞肌肤而生。

2 中医常规辨证论治

带状疱疹的治疗应根据患者病的全身症状、舌苔、脉象等进行综合辨证分型。有学者提出,本病治疗应首辨部位,次辨脏腑,再辨虚实。笔者认为皮损辨证在带状疱疹的临床应用中也很关键。皮损辨证中要充分观察患者皮损的色泽、形态、有无渗出等,且发病部位也的确值得我们关注,其如一般认为,头部带状疱疹多属风热上攻;躯干带状疱疹证多属肝郁化火;下肢带状疱疹证多属肝经湿热下注,可依此加入不同的引经药治疗。总之,无论何种辨证方法,都要结合应用,不可执一。

中医治疗本病方法多样,主要有中药口服治疗、中药外治、针灸治疗等,这些方法常联合应用。有文献系统评价报道:同单纯西医治疗相比,采用中医治疗带状疱疹,可以提高临床疗效并减低后遗神经痛 VAS 评分。

对于本病辨证分型治疗,临床常见有以下三型:

2.1 肝经火盛证:症见单侧腰腹部、胁肋部红斑基础上呈带状分布的集簇性水疱,疱壁紧张,灼热刺痛,口苦咽干,口渴,烦躁易怒,小便短赤,大便干结,舌质红,苔薄黄或黄厚,脉弦滑微数。

治法:泻肝胆实火,佐以清热利湿。

方药:龙胆泻肝汤加减。龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、车前子、生地、泽泻、当归、生甘草、元胡、川楝子、僵蚕。伴有壮热者,加生石膏;发于下肢者加牛膝。出现血疱坏死者,加白茅根、赤芍、丹皮;感染重者加银花、公英、板蓝根;年老体弱者加黄芪、党参、白术、茯苓。

2.2 脾虚湿蕴证:症见红斑色淡,水疱壁松弛,破后渗出糜烂,口渴而不欲饮,纳差或食后腹胀,大便溏,舌质淡白,舌体胖,苔白厚或白腻,脉沉缓而滑。

治法:健脾利湿,佐以清热解毒。

方药:除湿胃苓汤加减。苍术、厚朴,茯苓、泽泻、栀子、滑石、生薏苡仁。若疱疹消退局部疼痛不消者,兼肝郁者合柴胡疏肝饮;食少腹胀者加木香、神曲;老年患者气血虚弱者,可加用八珍汤等。

2.3 气滞血瘀证:多见于老年人,疱疹消退后,仍疼痛不止,烦躁不安,纳少,眠差,舌质暗红,苔薄白,脉弦细。方药:桃红四物加逍遥散加减。柴胡、赤白芍、茯苓、白术、薄荷、黄芩、桃仁、红花、生地、当归尾、川芎、丹参。如舌红苔净者,可加生龟板、元参等;若有少气乏力等气虚症状可加黄芪、党参等。

3 特殊皮损部位辨证治疗

3.1头面部的带状疱疹:多为感受风热毒气所致,症见红斑、集簇性水疱发于单侧头、面部,面颊、眼睑焮红肿胀,眼分泌物增多,视物不清,或耳廓肿胀,头晕恶心。多伴疼痛剧烈,夜不能寐,治疗多以清热解毒,疏风止痛为法,方选普济消毒饮加减。

《素问·太阴阳明论篇》“伤于风者,上先受之。”风为阳邪,其性趋上,易袭阳位,风胜则肿,热胜则痛,故头面部色红焮肿疼痛。治疗时宜因势利导,疏散上焦风热,清解在上之热毒,故当清热解毒,祛风止痛,方选普济消毒饮。

本方原为治疗大头瘟症的要方,感受风热毒气所致。方中重用黄连、黄芩清热泻火,祛上焦热毒,佐以牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕辛凉疏散上焦头面之风热,玄参、马勃、板蓝根清解咽喉之热解毒,陈皮理气疏散邪热郁结,升麻、柴胡升阳散火,发散郁热,并引诸药上达头面。如患者兼见气虚者,可加党参;便秘者,可加大黄以通便泻热。

3.2 下肢带状疱疹后遗神经痛  多见于老年患者,肝肾不足,气血两虚,无法濡养筋骨,又外感风寒之邪所致,皮疹基本消退,患侧下肢疼痛明显,伴有麻木不仁、瘙痒、无力、怕冷,患侧屈伸不利、无法负重、跛行,舌淡苔白,脉细弱。治疗多以补肝肾,益气血,祛风止痛为法,方选独活寄生汤加减。

本方用独活、细辛、防风、秦艽、肉桂祛风散寒除湿止痛;茯苓淡渗利湿;肉桂、川芎、当归、牛膝温通血脉,白芍、甘草柔肝缓急止痛,寄生、牛膝、杜仲补肝肾,强筋骨,人参、甘草补气实卫,当归、地黄养血调营,共奏补肝肾,益气血的功效。本方不仅考虑祛风散寒除湿以祛外来之邪,又有温通血脉之品,使风寒湿俱去,血脉畅通无阻,其痛可逐渐向愈。

本方是治疗体虚而风寒湿痹的通用方,若患者遇冷加重明显者,可加制附子;若患者偏热盛者,可去肉桂,秦艽宜重用,地黄用生地,芍药可用赤芍;还可加忍冬藤、桑枝等;年老脾虚湿重者,可去地黄,加苍术、生薏米;有瘀血症者可加桃仁、红花;若病程日久宜加通络之品,如木瓜、海风藤、伸筋草等。

4 止痛药物的应用:

中医对于带状疱疹疼痛的辨证论治,在于审因辨痛,通过祛湿、散寒、祛风、清热、活血、补虚、理气等治法,祛除病因,消除或缓解其疼痛病机而止痛。不能仅仅着眼于止痛,单纯应用止痛药物不能取得好的疗效,辨证论治配伍止痛药物才能取得锦上添花的疗效。

寒邪致痛:寒邪凝滞经脉,或客于体内,因寒收而产生的疼痛。其特点是痛有定处,拘急不可屈伸,遇寒痛剧,应用散寒止痛药,如附子、肉桂、高良姜、吴茱萸、小茴香、乌药。

湿邪致痛:感受湿邪,湿阻气机,气机不畅引起的疼痛。其特点为疼痛重着不移,每遇阴雨天加重,多发于躯体下部,应用祛湿止痛药,如防已、独活、羌活、蔓荆子、藁本、羌活、独活、徐长卿。

热邪致痛:热毒壅滞血分,耗灼营血,结滞不通所致疼痛。其特点为疼痛伴灼热红肿,应用清热止痛药,如重楼、牛黄、金果榄、穿心莲、败酱草、红藤等。

血瘀致痛:多见于久病患者,血行不畅引起之疼痛。特点是痛如针刺,固定不移。应用活血止痛药,如延胡索、川芎、郁金、乳香、没药、土鳖虫、红花、五灵脂、当归、赤芍、郁金;若瘀痛日久不愈,邪气入络者,可选用功善搜剔,通络止痛之虫类药物,如全蝎、蜈蚣等。

气滞致痛:由情志等因素导致脏腑气机失调而引起的疼痛。其特点是以胀痛为主,且攻窜不定,常因情志不遂加重,多发于胸胁脘腹部。应用理气止痛药如香附、青皮、佛手、川楝子、青木香、乌药、檀香等。

虚性致痛:虚性疼痛为津血匮乏,阳气亏虚,人体脏腑、脉络失于温养所致之疼痛。其特点是痛势绵绵不断,喜温喜按,应补益兼具止痛作用的药物,如白芍、当归、甘草、胡芦巴、乌药等。

5  中药外治疗法是中医药疗法的特色,适合的外用治疗,能有效提高临床疗效。带状疱疹常用的外用药物剂型包括酊剂、水剂、糊剂等。主要采用局部湿敷和中药酊剂外涂治疗。其中水疱糜烂处多用局部中药湿敷,可用马齿苋30g、大青叶20g、黄柏15g,每日1剂,水煎冷湿敷,每日2次,可根据患者皮损情况进行加减;未破溃的水疱可用酊剂及糊剂,同时可予疱病清疮处理。

6 按语

感受风寒、湿、热毒邪及气血凝滞是带状疱疹发病的两大致病因素。笔者认为 “凝滞”更为关键,它基本贯穿了疾病始终,而且在老年体弱患者后遗神经痛中体现更为充分。如《临证指南医案》所说:“虚实寒热,稍有留邪,皆能致痛”,因此在治疗过程中,清热、理气、活血、温经、通络皆能止痛。

7 验案三则

5.1 典型病例1 李某,女,23岁,主诉右胸前红斑水疱伴疼痛3日。右胸前红斑色淡,水疱密集、绿豆大小,疱液清亮,平素胃纳欠佳,小便正常,大便偏稀,舌质暗红,苔白微腻,脉沉。辨证:脾虚湿蕴证,治则:健脾利湿,佐以清热解毒。方药:苍术15g、厚朴10g,茯苓15g、泽泻10g、桅子10g、滑石15g、生薏苡仁30g、炒白术10g、陈皮10g、红花9g,同时予疱病清创处理,服药7剂,患者疼痛症状减轻,水疱结痂脱落,上方加红花9g、当归10g、川芎9g,以活血止痛。连服14剂,症状基本消失。

5.2 典型病例2刘某,男,53岁,主诉左胁肋部疼痛4日、红斑水疱伴1日。胃纳尚可,小便黄,大便粘不爽。舌质红,舌苔黄略腻,脉弦滑。辨证肝胆郁热证,治以泻肝胆实火,佐以清热利湿,方药:龙胆草9g、栀子10g、黄芩12g、柴胡9g、车前子15g、泽泻15g、当归15g、甘草9g、元胡15g、冬瓜皮30g、丝瓜络10g。外用伤科灵喷剂,每日1-2次局部外喷。服药7剂后,患者水疱已干燥结痂,部分结痂脱落,仅遗红斑,患处仍有疼痛,上方加地龙9g、桂枝6g、红花9g,以增强活血化瘀止痛之力。继服14剂,患者疼痛明显减轻,皮损基本平复,仅遗红斑、色沉,上方去栀子、龙胆草加川芎9g、枳壳9g,继服14服,疼痛基本消失。

5.3 典型病例3 王某,男,74岁,主诉右肩背红斑水疱伴疼痛3月余,现皮损已消退,仅留色素沉着,肩背部仍有刺痛感,触摸或着衣加重。既往慢性胃炎病史12年。乏力少气,夜寐差,食纳一般,便少,1~3日1行。辨证:气虚血瘀证,治以益气活血止痛。方药:山药20g、黄芪15g、炒白术15g、茯苓15g、当归10g、川芎10g、地龙6g、炒枳壳10g、桂枝6g、红花10g。同时予针刺疗法:取穴内关、足三里、曲池、合谷、三阴交及夹脊穴。上方服完2周,患者自觉疼痛缓解,后继予前方加减,服至2月,患者觉疼痛已不影响日常生活,故予通络散结丸善后。

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发表于:2017-05-25 11:03

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