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典型病例

哮喘--一个常见但又容易漏诊误诊的呼吸道疾病

发表者:沈凌 2900人已读

昨天下午四时从本地郊区起来了一位老婆婆,还有她的女儿,一坐下来她们就显得很焦急,女儿告诉我当地一家二级医院的医生诊断她母亲是肺炎要马上住院,她们不放心于是立刻转到我所在的这家大医院。我首先看了这一天上午刚刚拍的肺部CT,并未发现什么问题,于是我再翻看门诊病历,主诉为“咳嗽两个月。”我心中疑惑:这个病史和诊断不太符合,于是我接着了解情况,老婆婆没有发热、咯痰,血常规及C反应蛋白也都正常,这怎么可能是肺炎呢?于是我详细地问了一下病史,原来患者咳嗽两个月,以夜间尤其是下半夜明显,且近期出现了活动后的气急。这时我心中有点数了,接下来进行肺部听诊,可以听到两肺对称低调的呼气相哮鸣音。好了似乎哮喘的诊断应该是明确的了,但为了确定我带着她来到肺功能室做了肺功能,一看FEV1只有0.69L,给她喷了万托林后,升到1.07L,诊断支气管哮喘明确。给她配了些药后又嘱咐患者如何使用,一看时间也到下班时间了。

     应该说在大医院的呼吸科门诊,基本上每天都会碰到哮喘的病人,这是一个并不难诊断但却被广大医务工作者漏诊和误诊的疾病,也导致很多患者对本病的错误认识。比如我在门诊经常我病人说自己得了支气管炎,以前每年都会发作一段时间,常常服用很长时间的止咳药和抗生素才会好;有的患者就会说要输液才会好,等等。那么哮喘到底是什么样的病症?我们怎么识别它?浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院呼吸内科沈凌

     支气管哮喘的定义是一种由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病,这种慢性炎症导致气道反应性增加,会出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷、咳嗽,常在夜间或清晨发作,加剧,多数患者可自行缓解。(引用自《内科学》第六版)。这一段文字高度概括了本病的核心和本质,同时也反映出人们对这一疾病认识的深化过程。其实在我学习的时候,我们称哮喘多为“过敏性哮喘”,比较强调过敏原、致敏过程以及喘息和气急等典型或者说严重的表现,那时候的病理生理过程多认为是免疫球蛋白E的二次激化脱颗粒导致气道痉挛。因此我在后来的工作中这类典型患者的诊断没有任何问题,但是由于缺乏对本病的本质深刻认识,我也出现过一次误诊,从而加深了我对本病的认识。

     那是在我工作的第二年,从外地转过来的患者,当地医院(也是三甲医院)的出院小结上写着慢性支气管炎,可是患者向我埋怨效果不理想,咳嗽仍很频繁,特别是夜间能很明显,但是我除了抗生素及止咳药水外,并没有考虑到哮喘,也自然没有用吸入激素及平喘药物治疗。结果自然是患者治疗效果不满意,后果很严重,患者直接跑到主任那投诉我,说我水平不够,要求换医生,而主任了解了病情后对患者进行了安抚,同时联合吸入及口服激素,以期当天就能把病情控制下来。

     这里要解释一下哮喘患者症状中除了喘息和气急外,慢性咳嗽也是其表现之一,在慢性咳嗽(大于6周以上的咳嗽)中,哮喘是可以排前三名的。那么为什么有些患者主要表现是咳嗽呢?因为这主要是根据患者气道炎症发生的部位决定的,例如发生在小气道(直径小于2mm)的地方,由于小气道没有软骨,因此炎症发生在这些地方气道粘膜水肿管腔狭窄,则呼气时气道陷闭所以发生喘息,此时也可以听到明显的哮鸣音。但是如果发生在气管和主支气管等大气道时,由于气管软骨的支撑作用则不可能出现气道陷闭,因此喘息不明显;但是由于大气道神经末稍丰富,对炎症反应主要表现为咳嗽。那么为什么夜间症状更明显呢?这是因为在夜间尤其是下半夜时我们的迷走神经张力最高,这时候气道处于最紧张和一天当中气道管腔最狭窄的时刻,因此气流受限的程度最明显。

      由于支气管哮喘是个慢性气道炎症疾病,它因每个患者情况不同而表现不一,例如存在着季节性,有的患者秋季桂花开受刺激会发作,有的患者则是冬天里寒冷的空气刺激下会发作。但如果一旦刺激减小或消失,它的症状有可能也会缓解,因此有的患者在止咳药及抗生素治疗一两个月后改善,所以会误认为是药物起效慢。

      很可惜我们广大医生对于慢性咳嗽还缺乏深刻的认识,特别是咳嗽变异型哮喘(CVA)很多医生简单地认为是慢性支气管炎,给予大量抗生素和多种止咳药片,结果让病人花了很多冤枉钱,有时侥幸患者自行缓解又当成自己的功劳。当然这个病的明确是需要肺功能检查,但是目前在国内只有大医院有这些设备,而很多二级医院及社区医院并没有相关配套也导致诊断率低下的原因。这里我强烈呼吁国家应该把肺功能列为四十岁以上吸烟男性的常规体检项目,以及有胸闷、气急症状患者的常规检查内容。

     那么什么样的咳嗽病人需要进行肺功能检查,因为如果不进行适当临床选择的话,做肺功能不要太多了。根据哮喘的病理生理特点和临床表现,还有在门诊所观察到的情况,我认为以下情况提示患者在可能患CVA有过敏性鼻炎病史或家族中有人患过哮喘病;‚慢性咳嗽大于4周以上且咳嗽主要发生在下半夜间及清晨;ƒ不明原因的胸闷或者气急,进行胸片和心电图检查正常。那么可行肺功能加支气管舒张试验,必要时可行激发试验。

     接下来谈谈哮喘的治疗,应该说现在治疗哮喘的方法很成熟,也很好,主要的问题在于治疗策略问题。很多医生对本病治疗的长期性认识不足,而且宣传和教育不够也是目前常见的问题。很多患者在应用哮喘药物治疗后能在一两周内明显改善,和常人无差别,因此就容易产生松懈的心理,有的就自行停药,有的就觉得不舒服时用一下,感觉良好时要么忘记要么担心所谓不良反应或者怕产生依赖性就不敢用。这些错误的认识导致我国哮喘的良好控制率一直徘徊在10%以下。还有的人相信一些小广告去买所谓的特效药,结果导致病情反复且出现严重的并发症。而某些年轻女性在怀胎前怕药物对胎儿产生不良反应就自主停药,结果在怀孕几个月后出现咳嗽气急使自己和胎儿反而处于危险的状态。

     在临床上病人常常会问同样的问题,这个病是不是不会好,药物会不会产生依赖性。我常常会反问患者一个问题:高血压和糖尿病会不会好?如果血压稳定、血糖稳定了你敢不敢不再用药?接着我会说哮喘和高血压和糖尿病一样都是慢性病,那么就需要“长治久安”的策略,长期控制获得良好的生活状态和肺功能状态,因为由于肺的代偿功能的强大,所以虽然自我感觉良好,但肺功能检查往往并不理想,因此有必要告诉患者评价你病情是否好转是要根据肺功能的状态而定的。而至于治疗哮喘的主要药物之一的糖皮质激素,由于目前是通过吸入治疗,所出现的副作用极小,最主要是声音嘶哑,只要吸完药后漱口就行。而孕妇吸入性激素治疗据观察也未发生对胎儿的不利情况。

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发表于:2011-06-20 19:07

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