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医学科普

难治性高血压的管理要点

发表者:申喜云 551人已读

在改善生活方式的基础上,联合应用了合理足量的 3 种降压药物(包括利尿剂)后,血压仍在目标水平之上,或至少需要 4 种药物才能使血压达标时,称为难治性高血压。

为了改善难治性高血压管理,法国高血压学会 / 法国心血管学会(FSH/FSC)于近期发布了难治性高血压专家共识声明,重点内容如下。

1. 推荐的难治性高血压定义为在改善生活方式的基础上,应用了足量且合理联合的 3 种降压药物(包括一种噻嗪类利尿剂)至少治疗 4 周后,诊室和诊室外(包括家庭和动态血压监测)血压仍在目标水平以上(年龄 < 80 岁,血压 ≥ 140 mmHg 或者年龄 > 80 岁,血压 ≥ 150 mmHg)。(1C 类推荐,等级 +++)

2. 除了噻嗪类利尿剂之外,三联用药应包括一种肾素血管紧张素系统抑制剂(ACEI 或 ARB)和一种钙离子拮抗剂。

当上述药物存在副作用或有其它降压药物使用适应证时,应选择其它降压药物;难治性高血压应选用噻嗪类利尿剂:氯噻酮 12.5-50 mg/ 日,氢氯噻嗪 ≥ 25 mg/日 或吲达帕胺缓释片 2.5 mg 或 1.5 mg;慢性肾脏病 4 期或 5 期患者(eGFR < 30 ml/min*1.73 m2),应选用呋塞米、托拉塞米或布美他尼替代噻嗪类利尿剂,并根据患者肾功能调整用药剂量。(1A 类推荐,等级 +++)

3. 推荐通过问卷调查,尿液药物浓度分析和/或药片计数识别患者依从性是否欠佳。(1C 类推荐,等级 +++)

4. 建议通过了解患者信息、患者教育以及家庭血压监测改善血压控制。(2B 类

推荐,等级 ++)

5. 建议筛查患者是否存在影响血压控制的因素(过量食盐摄入、饮酒、抑郁或药物相互作用等)或是否使用具有血管收缩活性的药物(环孢素、皮质类固醇、促红细胞生成素、拟交感神经药物等)。(2B 类推荐,等级 ++)

6. 若患者确诊为难治性高血压,推荐患者至高血压专科医生处就诊,筛查是否为继发性高血压或是否存在靶器官损伤,并制定下一步治疗计划。(2B 类推荐,等级 ++)

7. 明确继发性高血压或其它可能触发因素所需要的辅助检查,并根据临床实际情况而定。

辅助检查包括:血电解质和 2 小时尿钠排泄、血肌酐、24 小时尿肌酐和蛋白尿;腹部血管造影;肾动脉多普勒超声;血浆醛固酮和肾素比值;24 小时尿肾上腺素和去甲肾上腺素;24 小时尿游离皮质醇测定,地塞米松抑制试验和多导睡眠监测。(2B 类推荐,等级 ++)

8. 建议采用以下辅助检查筛查靶器官损伤:血肌酐、尿肌酐、微量白蛋白尿和 / 或蛋白尿;静息心电图和心脏超声。(2B 类推荐,等级 ++)

9. 对于年龄 < 80 岁且不存在可治愈病因的难治性高血压患者,推荐启动四联降压治疗,包括螺内酯 12.5~25 mg(确定不存在禁忌证的情况下作为一线用药)。

需监测血钾和肌酐水平。对于适合选用 β 受体阻滞剂的患者,可以优先选择 β 受体阻滞剂。(1A 类推荐,等级 ++++)

10. 若螺内酯的应用存在禁忌、治疗无效或治疗过程中出现不良反应时,建议使用 β 受体阻滞剂、α 受体阻滞剂或中枢降压药。(2C 类推荐,等级 ++)

11. 由于肾交感神经消融术仍处于高血压治疗评估阶段,建议只提倡在拥有多学科团队的高血压专科诊所开展。(1C 类推荐,等级 +++)

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发表于:2016-08-08 22:21

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