中西医优势互补治疗冠心病心绞痛

冠心病是由于冠状动脉粥样硬化（AS）斑块的基础上形成血管狭窄、痉挛或血栓形成，导致心肌供血不足，临床出现一系列心肌缺血症状的一类疾病，为人类死亡和致残的一个主要原因。冠心病尽管有许多分类方法，但目前一般分为稳定性心绞痛（stable angina, SA）和急性冠脉综合征（acute coronary syndrome ,ACS），其中ACS又可分为不稳定性心绞痛（unstable angina, UA）、非ST段抬高心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI）和ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）。ACS共同的病理基础包括如下几个方面：（1）不稳定粥样斑块内出血，斑块迅速增大；（2）斑块破裂或表面破损，局部血小板聚集继而血栓形成；（3）血管痉挛等。心绞痛和心肌梗死的主要区别在于是否发生心肌坏死，尽管UA和心肌梗死有相似的病理基础，但因心肌损伤的程度不同，治疗和预后方面也存在差异。本文主要讨论冠心病心绞痛包括SA和UA的治疗。

冠心病心绞痛是因心肌暂时缺血、缺氧引起的以发作性心前区不适为主要表现的一组临床综合征，通常见于冠状动脉至少1支或主要分支管腔直径狭窄≥50%的患者，当体力活动或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，诱发心绞痛。中医对本病的临床症状早在《内经》中即描述，如“胸痹”、“心痛”等，症状严重者则描述为“真心痛”、“厥心痛”。

1. 冠心病心绞痛的现代西医治疗

自1977年首例开展经皮冠状动脉腔内球囊扩张成形术（PTCA）治疗冠心病以来，从PTCA到金属裸支架、药物洗脱支架，以及新近尝试用于临床的药物洗脱球囊，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）已成为冠心病治疗的一个主要有效方法。对于有较大范围心肌缺血证据的SA患者，PCI疗效较为肯定；对于危险分层（TIMI评分或Grace评分）为极高危的非ST段抬高的ACS患者应进行紧急PCI（2小时内），中高危非ST段抬高的ACS患者应进行早期PCI（72小时内）^[1]。但是，包括介入治疗和旁路移植术的血运重建术仅是心血管疾病治疗手段之一，药物的二级预防仍是冠心病治疗的基础。COURAGE研究提示，对于稳定性心绞痛患者，介入治疗的优势可能仅限于改善心绞痛症状，并不能显著改善患者预后^[2]，与药物治疗相比不能降低死亡率及心肌梗死发生率^[1]。

冠心病的药物治疗的目的在于预防心肌梗死和猝死的发生，改善生存率和生活质量。目前临床用于治疗冠心病心绞痛的药物主要有如下几类：

1.1抗血小板药物：包括阿司匹林、噻吩吡啶、血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等。阿司匹林可抑制环氧化酶和血栓烷（thromboxane，TXA₂）的合成，抗血小板聚集，只要没有禁忌症，仍为首选抗血小板药物。噻吩吡啶类药物氯吡格雷可选择性不可逆地抑制血小板ADP受体，阻断ADP依赖激活的GPⅡb/Ⅲa复合物，减少ADP介导的血小板激活和聚集。主要用于急性冠脉综合征、支架植入后及有阿司匹林禁忌症者；普拉格雷属于第三代噻吩吡啶类抗血小板药物，可直接阻断P2Y12受体，抗血小板活性是氯吡格雷的10-100倍，且受代谢影响较小，但其出血事件明显高于氯吡格雷，特别是老年、低体重和既往缺血性脑血管发作的患者^[3，4]；替卡格雷是一种环戊三唑吡啶类药物，能直接作用于ADP受体，不需经过肝脏代谢，不受体内代谢影响，疗效优于氯吡格雷，而且对ADP受体的拮抗为可逆性，故不增加出血风险^[5，6]。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂包括阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班等，对行PCI的UA患者可能明显受益，而对不拟行PCI的低危患者获益不明显。

1.2抗凝血酶类药物：包括肝素和低分子肝素，多用于UA患者，可降低患者心肌梗死和心肌缺血的发生率，联合使用阿司匹林获益更大。介入治疗手术前或手术期间，建议优先选用普通肝素，且可与GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂合用；手术后或接受早期保守治疗和延迟PCI者，建议使用低分子肝素。

1.3他汀类药物：他汀类药物能有效降低血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白（LDL-C），因此可降低心血管事件。他汀类药物还有延缓AS斑块进展，稳定斑块和抗炎等作用。冠心病患者LDL-C的目标值为＜2.60mmol/L，极高危患者的目标值为LDL-C＜2.07mmol/L，高危或中危患者LDL-C应至少使LDL-C水平降低30-40%。同时存在高甘油三酯（TG）或低高密度脂蛋白（HDL-C）的高危患者，可考虑联合使用他汀类药物和贝特类药物（非诺贝特）或烟酸。PROSPER研究表明，他汀类药物能显著减少老年人心肌梗死风险，直到80岁以上患者，均可从他汀类药物中获益^[7]。

1.4β-受体阻滞剂：β-受体阻滞剂同时兼有改善预后及减轻症状两方面的作用，只要无禁忌症，应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。有心肌梗死、左室收缩功能异常或心力衰竭病史的心绞痛患者更应长期甚至终身服用β-受体阻滞剂。β受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定性心绞痛患者死亡和再梗死的风险。具有内在拟交感活性的β-受体阻滞剂，心脏保护作用较差，推荐使用无内在拟交感活性的β-受体阻滞剂。临床应用应从从小剂量开始，逐级增加剂量，以静息心率不低于50次/min为宜。

1.5血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：所有合并糖尿病、心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压病或慢性肾病的冠心病心绞痛患者，均应使用ACEI，其他冠心病患者也建议长期服用ACEI，但低危患者获益可能较小。一项包括33960例冠心病患者的荟萃分析表明，ACEI可减少冠心病患者（包括无左室功能障碍或心衰患者）的总死亡率和主要心血管事件^[8]。不能耐受ACEI的慢性心绞痛患者，可改用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)作为替代治疗^[9]。

1.6硝酸酯类：硝酸酯类药物为内皮依赖性血管扩张剂，能扩张冠状动脉、改善心肌组织灌注，从而改善心绞痛症状。硝酸酯类药物可反射性增加交感神经张力使心率加快，因此临床常联合β-受体阻滞剂应用。

1.7其他：二氢吡啶类和非二氢吡啶类钙拮抗剂均有抗心绞痛作用，长效钙拮抗剂可作为抗心绞痛的初始治疗药物，不一定在其他药物无效后才使用或加用，其有效性和安全性已在ACTION、CAMELOT、ALLHAT及ASCOT研究中得到证实^[10-13]。非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓或维拉帕米可作为对β受体阻滞剂有禁忌症患者的替代治疗。改善代谢性药物曲美他嗪和钾通道开放剂尼可地尔、If通道阻滞剂伊伐布雷定等，由于应用时间短，相关研究证据较少，目前多被用于冠心病的辅助治疗。

2.冠心病心绞痛的中医药治疗

《素问٠痹论》指出，“胸痹者，脉不通”。概括了胸痹的基本病机为“脉不通，”不通则痛。《金匮要略∙胸痹心痛短气病脉证治》将“胸痹”主要表现总结为胸中气塞、心痛彻背、背痛彻心、短气等，认为其病理关键为“阳微阴弦”，即胸部“阳气”亏虚，阴寒痰浊上乘阳位，痹阻心脉，不通则痛，为本虚标实证，并创制系列瓜蒌薤白剂用于临床，至今仍为治疗冠心病心绞痛的一个主要治疗方法。后世医家对胸痹的认识皆不断有所发展，如明代虞抟《医学正传》指出，本病和“污血冲心”有关；清代叶天士强调久病入络，主张用活血通络治疗胸痹心痛；王清任则提出血府血瘀，创制血府逐瘀汤治疗胸痹心痛。陈可冀院士集前人经验，病证结合，认为“脉不通”的基本病机在于血脉瘀滞，倡导活血化瘀治疗冠心病，并研制冠心2号、愈心痛胶囊、芎芍胶囊等活血化瘀制剂用于临床，较以往单纯应用宣痹通阳法治疗冠心病明显提高了疗效。在此基础上，陈可冀院士根据冠心病心绞痛本虚标实的病机和疾病不同阶段的轻重缓急，将冠心病心绞痛的治法概括为三通两补，即“芳香温通”、“宣痹通阳”、“活血化瘀”之三通和“补肾”、“补气血”之两补，对指导中医临床治疗冠心病心绞痛起到了执简驭繁的作用。

2.1心绞痛发作期治疗：心绞痛是心肌缺血缺氧的信号，改善心肌缺血缺氧是缓解疼痛的关键。疼痛发作时中医的基本病机为心脉闭阻、不通则痛，以标实为主，可有气滞、血瘀、寒凝、热结、痰阻等不同，治疗当急治其标，予以温阳散寒、行气活血、通阳泄浊、豁痰开窍为法，以达通则不痛的目的。温散通脉多选用芳香温通之品，其气味芳香，性温善行，既有通脉宣痹之力，又有较快缓解疼痛之用。现代许多芳香温通的中成药如苏合香丸、苏冰滴丸、冠心苏合丸、速效救心丸、宽胸丸、宽胸气雾剂等，皆可在心绞痛发作时含服、喷雾或吞服，可迅速缓解血管痉挛，增加冠状动脉血流量、改善心肌血供。但芳香温通药多辛散走窜，不宜过用久服，以免散气耗阴，必要时可配伍补心气、养心阴药物，以取通脉而不伤正之效。此外，在芳香温通的基础上，可适当配伍疏肝理气之品，如苏梗、柴胡、香附等调理气机，以使气行血行。

2.2心绞痛缓解期治疗：冠心病缓解期病机多为本虚标实：虚者，心之气血阴阳不足或兼肝、脾、肾脏腑亏损；实者则如上述。冠心病缓解期的治疗不外乎补虚与通痹两法：补虚应在补元气、补心气和滋补阴血的同时，辨气血阴阳以定性，分肝脾肾脏腑以定位；通痹则当芳香温通、宣痹通阳、活血化瘀，辨其寒热属性、瘀滞轻重和病位的深浅，或活血、或化瘀、或通络、或宣痹化痰，目的在于使心气、宗气以运血脉，宣通血脉痹阻。由于本病为终生疾病，病程日久，常存在阳损及阴、阴损及阳，寒热错杂为患的病理过程，既可因虚致心脉痹阻，也可因血瘀、气滞、痰阻、寒凝、热结等而致心脉痹阻、损伤正气，最终导致虚实并存。因此，临床遣方用药，当标本兼治，通中寓补，补中有通。陈可冀院士总结的三通两补治法，具有提纲挈领作用，值得领会应用。临床常见中医证型有血脉瘀滞、气虚血瘀、痰浊痹阻以及久病耗气伤阴导致的气阴两虚、心肾阴虚等，可作为稳定性心绞痛辨证施治参考。

2.3不稳定性心绞痛：UA是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的一种病情较为严重的临床状态，和稳定性心绞痛相比，UA具有疼痛程度重、持续时间长、硝酸酯类药物疗效差、易发展为急性心肌梗死或发生猝死的特点。结合UA的临床表现及病理变化，中医多UA多有瘀血凝结、久病入络、心脉瘀阻的病机，其血瘀程度多较SA严重。由于患者素体禀赋差异，UA患者临床可表现出气滞血瘀、气虚血瘀、阳虚血瘀及痰瘀互阻等不同的病机。因此，临床治疗UA，除注意一般心绞痛治疗的规律外，还要注意以下几方面：（1）温阳重在心肾，活血不忘祛瘀：UA的病机特点是阳虚与血瘀程度都较严重，中医治疗应注重温阳以通血脉。疼痛发作时治以芳香温通，使阴寒散，阳气复，心脉调畅，心痛缓解。UA的活血化瘀治疗，一要偏于辛温柔润，二要破瘀散结；（2）病证结合，谨察虚实：不同类型的UA患者，有各不相同的病机。如初发劳累型心绞痛以标实为主，应重用活血化瘀药，适当应用破血逐瘀药可提高疗效；恶化劳累型心绞痛因患病时间较长，往往由稳定劳累型心绞痛发展演变而来，与中医“久心痛”类似，应攻补兼施，采用益心气、补宗气、生肾元，活血祛瘀为法；自发型心绞痛与活动无明显的关系，以夜间及凌晨发作多见，应重在温阳散寒，兼用活血祛瘀之法；卧位型心绞痛多属于严重的劳累型心绞痛，其治疗应重用益气，兼以活血化瘀。对于伴有心功能不全的患者，在益气扶正的基础上，佐以活血利水，可望收到较好的疗效。

2.4介入治疗后冠心病心绞痛：近年来，对介入治疗后冠心病的中西医综合干预研究，取得一定进展。陈可冀院士等采用多中心、随机双盲对照研究方法，临床观察活血化瘀中药制剂联合西医常规治疗PCI后冠心病患者的疗效，证明在西医常规治疗的基础上加用活血化瘀制剂，可明显降低PCI后患者半年内的心绞痛发生率、减少再狭窄形成和降低终点事件的发生，表明活血化瘀中药制剂可进一步提高介入治疗后冠心病患者的疗效^[14]。有研究观察发现，PCI对于血瘀证有一定的改善作用，但对气虚证无改善作用。相反，PCI在一定程度上加重了气虚证，因而对于冠心病介入术后的患者，中医辨证治疗应以益气为主，活血通脉为辅^[15]。实验研究证明，中医药干预冠心病介入术后冠心病，有抑制血管平滑肌细胞增生、保护血管内皮细胞、纠正血脂紊乱、抗血小板聚集等作用^[16]，显示有良好的临床应用前景，值得进一步验证，以为扩大临床应用提供可靠的证据。

尽管近年来在系列临床研究和系统评价的基础上，国内外皆建立了指导临床实践的冠心病心绞痛诊疗指南，但其疗效仍存在个体差异，个体化治疗仍为治疗冠心病心绞痛获得理想疗效的主要途径。其他如阿司匹林抵抗、血运重建后心肌组织无灌注和缓慢灌注、心肌缺血后系统炎症反应、内皮功能障碍等，现代医学尚无理想的干预措施。现代药理研究表明，中医药具有广泛的药理效应，如抗血小板黏附聚集、抑制血栓形成、扩张血管、改善血管内皮功能、调节炎症反应、促进心肌毛细血管再生和增加心肌组织灌注等，可作用于冠心病心绞痛的许多病理环节。如何中西医优势互补，利用现代西医学的微观形态学和分子生物学的病理生理观察，提高中医药治疗的靶向性；利用中医整体辨证、个体化诊疗的理念，综合西医靶向治疗产生更佳整体综合效应，需要药理、药学、毒理、临床和生物信息学等多学科结合，进而促进研究成果转化为临床应用，为提供临床疗效做出新的贡献。

参考文献

1. 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 经皮冠状动脉介入治疗指南. 中华心血管病杂志 2009;1(37):4-25.

2. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007; 356(15):1503-1516.

3. O'Donoghue M, Antman EM, Braunwald E, et al. The efficacy and safety of prasugrel with and without a glycoprotein IIb/IIIa inhibitor in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous intervention: a TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel-Thrombolysis In Myocardial Infarction 38) analysis. J Am Coll Cardiol 2009; 54(8):678-685.

4. Seidel H, Rahman MM, Scharf RE. Monitoring of antiplatelet therapy. Current limitations, challenges, and perspectives. Hamostaseologie 2011;31(1):41-51.

5. White HD. Oral antiplatelet therapy for atherothrombotic disease: Current evidence and new directions. Am Heart J 2011;161(3): 450-461.

6. Nawarskas JJ, Clark SM. Ticagrelor: a novel reversible oral antiplatelet agent[J]. Cardiol Rev 2011;19(2): 95-100.

7. . Sattar N, Murray HM, McConnachie A, et al. C-reactive protein and prediction of coronary heart disease and global vascular events in the Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk . Circulation 2007;115(8):981-989.

8. Danchin N, Cucherat M, Thuillez C, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors in patients with coronary artery disease and absence of heart failure or left ventricular systolic dysfunction: an overview of long-term randomized controlled trials. Arch Intern Med 2006;10;166(7):787-96.

9. Fraker TD Jr, Finn SD, Gibbons RJ, et al. 2007 chronic angina focused update of the ACC/AHA 2002 guidelines for the management of patients with chronic stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Writing Group to develop the focused update of the 2002 guidelines for the management of patients with chronic stable angina. J Am Coll Cardiol 2007;50(23): 2264-2274.

10. Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan BA, et al. Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment(ACTION trial): randomized controlled trial. Lancet 2004;364(9437): 849-857.

11. Nissen SE, Tuzcu EM, Libby P, et al. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOT study: a randomized controlled trial. JAMA 2004;292(18): 2217-2225.

12. ALLHAT Collaborative Reseach Group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone: the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial. JAMA 2000;283(15): 1967-1975.

13. Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm: a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005; 366(9489): 895-906.

14. Chen Kj, Shi DZ, XH, et, al. XS0601 reduces the incidence of restenosis: a prospective study of 335 patients undergoing percutaneous coronary intervention in China. Chinese Medical Journal 2006;119(1)3-7.

15. 陈伯钧,潘宗奇,苏学旭,等.冠心病介入治疗前后中医证型变化的研究.中国中西医结合杂志 2007;27(8):689- 691.

16. 张翔炜,张敏州,李松,等.通冠胶囊对冠心病介入术后凝血、纤溶系统的影响.中国中西医结合杂志 2004;24(12):1065-1068.