输尿管支架在肾结石诊治中的问题总结

文/施飞 上海交通大学医学院附属瑞金医院古北分院

导读：D-J管（输尿管支架管）是一种植入物，当输尿管出现或预期出现梗阻时，用于引流肾脏积水。这种梗阻可能是由于内因或外因引起的，如输尿管镜操作后输尿管水肿、输尿管狭窄、结石碎片通过或肿瘤侵犯导致输尿管外受压。支架也经常用于重建手术。本文着重介绍尿石症相关支架放置问题。

1.得了肾结石就要放D-J管吗？

当罹患尿路结石的患者出现以下三种情形之一时就有可能需要放置D-J管。

①结石碎片导致输尿管梗阻;

②输尿管镜操作或输尿管软镜、硬镜碎石术后;

③体外冲击波碎石(ESWL)手术前预置；

④输尿管软镜手术前预置。

2.什么时候需要紧急放置D-J管？

①双侧尿路梗阻

②孤立肾梗阻

③无法控制的疼痛

④梗阻与尿路感染(UTI)或脓毒症有关时

3.如何决定是否放置D-J管以及放置的时间？

尽管有充足证据支持在简单的输尿管镜检查后不要给病人植入支架，但常规放置支架管仍然很普遍。一项输尿管内窥镜全球研究(CROES)临床研究分析发现，在32个国家的114个泌尿中心，输尿管结石治疗后支架置入率为63.2%，肾结石治疗后支架置入率为79.5%。有趣的是，在常规支架置入中，地域差异较大，伊朗为28.9%，日本为96.1%。

除了是否放置支架的争论之外，输尿管镜检查后理想的留置时间也是有争议的。多项随机对照研究中留置时间在3 - 28天之间，说明缺乏一致性。仅有两项回顾性研究指出留置时间> 15天，发热等不良事件的风险增加；输尿留置时间> 30天，输尿管镜后脓毒症的风险较高。到目前为止，还没有前瞻性随机数据来确定最理想的支架留置时间。

最终，由主治医师根据手术难易程度，并评估术后并发症的风险，权衡是否留置D-J管及留置的时间。

4.体外冲击波碎石（ESWL）或输尿管软镜术术前决定是否预植入D-J管的依据是什么？

在ESWL前预防性支架置入是过去一种常见的做法，以避免碎石或碎石后“石街”形成，阻塞输尿管。体外冲击波治疗非常大的结石(> 15-20 mm)时，支架放置在预防石街是有益的。

在输尿管镜下治疗尿路结石之前是否应该进行支架植入术，目前尚无定论。到目前为止，还没有前瞻性随机数据显示出显著的好处。输尿管镜的主要失败率（即输尿管镜无法到达结石处进行治疗）一般小于10%，在年轻女性中更为常见。输尿管支架预置入达到输尿管被动扩张的效果需要2周左右时间。

回顾性研究显示，输尿管镜碎石术前预置入支架结石清除率较高。CROES输尿管镜全球研究的亚分析发现11.9%的输尿管结石患者和36.4%的肾结石患者接受了支架预置入。

EAU指南指出输尿管镜检查前没有必要对所有患者进行常规的支架置入，但可以提高结石的清石率，减少并发症。

此外，预置支架的患者放置UAS（输尿管软镜输送鞘）更容易。对于初次输尿管镜手术失败者可放置D-J管并保留，2 - 4周后尝试第二次输尿管镜手术。

5.放置D-J管后对生活有何影响？

80%的留置输尿管支架患者至少有一种尿路症状：膀胱痛、腰痛、储尿期症状（尿频、尿急）和血尿。

D-J管末端刺激膀胱壁，以及D-J管导致的尿液返流可能导致上述不适和症状。

6.放置D-J管后为何容易尿路感染？

支架表面生物膜的形成和支架相关尿路感染密切相关，生物膜的形成是一个多步骤的过程，形成一个复杂的多层组织结构，由有机分子、充满液体的空间和附着在支架表面的细菌组成。在这种生物膜中，微生物免受宿主防御和抗生素的攻击，这可能加速抗生素耐药性发展。调节膜分子的沉积是生物膜形成的第一步，几乎在支架植入人体后立即开始。支架留置4周细菌定植率为24%，4 - 6周后为33%，其后为71%。此外，糖尿病、慢性肾衰竭和妊娠使得支架相关菌尿的风险较高。

7.D-J管拔管困难是什么原因导致的？

D-J管表面结壳可能阻碍尿液引流，导致患者症状或支架移除明显复杂化。在结石形成者的生物膜中存在产脲酶的细菌似乎是影响支架表面结壳的罪魁祸首。留置时间是最重要的风险因素，支架留置6周，出现结壳的比例为9.2%-26.8%，6 - 12周为47.5%- 56.9%，6 - 12周后为75.9% -76.3%。

8.如果D-J管遗忘在体内将会如何？

每一个已经植入的支架，最终都需要移除或更换。然而，支架遗忘现象时有发生，往往导致重大并发症，如结壳、碎裂、尿流阻塞、肾功能衰竭，甚至死亡。支架一旦结壳，往往需要结合不同的泌尿道内镜技术，甚至开放或腹腔镜方法。

9.留置D-J管回家后有哪些注意事项？

D-J管留置期间，不宜参加体育活动，行走步数较多后可能加重血尿；尽量少作弯腰拾物动作；排尿时尽量放松，避免用力憋尿导致尿液返流加重腰酸不适。

10.D-J管到期如何取出？

拔管当日首先门诊复查尿液分析，若尿白细胞较高，则需要控制泌尿道感染后择期再拔管。若无明显尿路感染，则入病房，当日拔管，当日出院。

拔管患者中90%以上患者选择尿道丁卡因局部麻醉下拔管，少部分对疼痛敏感的患者可以选择“静脉麻醉”下无痛拔管（类似于门诊无痛胃镜肠镜所用麻醉）。

拔管一般选择膀胱镜或输尿管镜下操作，两者区别是输尿管镜镜体更加纤细（膀胱镜直径约7mm，输尿管镜直径约3mm），对尿道损伤更小，我们中心均使用输尿管镜下拔管。