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医学科普

让抗精神病药治疗更有效

发表者:石华孟 984人已读

让抗精神病药治疗更有效

一、选择抗精神病药上海市精神卫生中心精神科石华孟

在很多地方,药物可及性及治疗费用仍是一个绕不过的门槛。一些患者难以承受原研/进口抗精神病药的价格,长期使用第一代抗精神病药(FGA),承受着更重的副作用负担。近年来,很多第二代抗精神病药(SGA)有了仿制药,且仍在不断增加中,SGA有条件而且应该成为大部分情况下的最优选择。

具体到SGA,选药时应充分权衡药物对总体/特定症状的疗效及潜在副作用,以及患者既往的治疗反应。上述说法较为笼统,就临床实践而言,以下观点及规律供参考——

现有指南中,氯氮平通常被视为三线抗精神病药。该药疗效强劲,很多传统副作用(如锥体外系反应、迟发性运动障碍、高催乳素血症等)风险极低,但镇静风险高;偶可发生中性粒细胞减少/缺乏及心肌炎等严重副作用,但总体罕见且可管理。

欧洲正在开展一系列研究,探索氯氮平作为非难治性精神分裂症患者二线治疗的可行性,已得到了积极的结果;结合最近的meta分析,氯氮平作为三线治疗药物可能「屈才」。至少对于特定患者而言,该药有望成为理想的二线选择,甚至是潜在的一线选择。

除氯氮平之外,奥氮平和氨磺必利的可接受度较高,对阳性及阴性症状同时具有相对较好的疗效。若患者更关注疗效,而非体重增加或糖尿病风险,奥氮平的收益风险较高,可加以考虑。对于无显著心脏风险、且催乳素水平升高并非主要顾虑的患者,氨磺必利的优先级也较高,但须警惕药物过量风险。此外,氨磺必利仅在全球部分国家和地区上市,不包括美国。

如果在治疗过程中,避免体重增加及糖脂代谢紊乱是首要的考虑因素,且静坐不能对患者不构成显著困扰,那么阿立哌唑的优先级应提高。另外两种新上市的多巴胺部分激动剂,即依匹哌唑及卡利拉嗪,导致体重增加的风险同样较低,对糖脂代谢的影响也较小,但这些药物相比于阿立哌唑及其他SGA的疗效及副作用证据仍有限。

作为老牌SGA,利培酮针对阳性症状疗效明确,且可接受度总体理想,但也较容易导致催乳素水平升高、镇静及锥体外系反应,尤其是高剂量下。若患者阴性症状突出,氨磺必利和奥氮平可加以考虑。卡利拉嗪针对阴性症状的疗效证据也较强,但该药在很多国家未上市且仍处于专利保护期内,因此价格较高。一种正在研发中的新药MIN-101也可能有助于治疗阴性症状,但如果患者的阳性症状也比较严重,则可能需要在其他抗精神病药的基础上联用。

相比于慢性患者,针对首发患者选药时应更关注副作用。虽然一些meta分析能够为选药提供参考,但鉴于不同药物之间的差别实在太多,精神科医生在临床中应敏锐地捕捉患者的需求,并向患者提供必要的信息,如有可能则采用共同决策的模式。

更关键的是,相比于使用哪种药物,是否用药、能否尽早用药更加重要。证据明确显示,精神病未治疗时间(DUP)与治疗转归显著相关——拖得越久,预后越差。

二、更换抗精神病药

如果经过2周的治疗,患者的病情有一定改善但不理想,在着手换用另一种抗精神病药之前,医生首先需要考虑是否真的足量。一些患者的服药依从性并没有医生想得那么乐观,还有一些患者属于快代谢者,即便足量治疗,血药浓度也未能达到治疗窗。如有条件,检测血药浓度有助于避免换药及后续一系列波折。

对于首发精神分裂症患者而言,新近发表的OPTiMiSE研究显示,过早地换用另一种抗精神病药并不能改善有效率;对于更长时间治疗后仍无效的患者,直接从初始药物换用氯氮平可能是最恰当的治疗方案。

对于多次发作或慢性精神分裂症患者而言,尽管目前尚无明确证据提示应换用哪种药物,但换用一种受体效应谱不同的药物(如氨磺必利换用奥氮平)可能是最合理的。

就换药方法而言,尽管临床一般建议在1-2周内逐渐减停原药,但也有高质量meta分析显示,无论是病情变化、停药率还是副作用方面,骤停换药与交叉换药均无显著差异。不过,换用奥氮平时,交叉换药或有助于减轻失眠的副作用。

一般而言,患者平均换用氯氮平的时间为开始治疗4年后;在此之前,很多患者曾尝试过多药联用及高剂量/超剂量用药。然而,对于治疗反应不佳而复发的患者,没有理由不早用氯氮平。如果患者依从性不佳,尤其是频繁复发者,换用口服时有效的长效剂型对患者有长远的好处。

三、联用其他药物

若精神分裂症患者同时存在显著的抑郁或阴性症状,联用一种SSRISNRI类抗抑郁药值得一试,但不同抗抑郁药孰优孰劣仍缺乏一致性的证据。具体而言:

抑郁症状:联用度洛西汀、曲唑酮、舍曲林拥有证据;

阴性症状:联用度洛西汀、米氮平及若干种SSRI拥有证据。

2016年的一项meta分析显示,联用抗抑郁药有助于改善阴性及抑郁症状,尤其是以这些症状为主导或更严重的患者。值得注意的是,患者的阳性症状在联用抗抑郁药后并未恶化。

2017年的一项meta分析则显示,在现有抗精神病药的基础上联用拉莫三嗪、某些SSRI/SNRI、雌激素有助于改善阳性症状,联用某些抗抑郁药(SNRI5-HT3受体拮抗剂)有助于改善阴性症状,但所纳入的研究质量有限。

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发表于:2019-03-07 10:38

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