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医学科普

重视精神分裂症患者的情感症状

发表者:石华孟 694人已读

近年来,非典型抗精神病药逐渐成为临床中治疗双相障碍的主流,这一现象与其疗效及安全性关系密切。此类药物的一个重要优势在于:双相障碍常起病于青壮年,育龄期患者可能面临生育的问题;相比于传统心境稳定剂,非典型抗精神病药的妊娠安全性分类基本均为C类,治疗的获益大于风险。

针对非典型抗精神病药在抑郁症中的使用,2007年11月,阿立哌唑成为首个获批用于抑郁症增效治疗的非典型抗精神病药;不久,喹硫平也获批用于增效治疗抑郁症。目前看来,非典型抗精神病药既可治疗精神分裂症,也可治疗双相障碍,无论双相躁狂还是双相抑郁、急性期治疗还是维持期治疗,还可用于增效治疗难治性抑郁症上海市精神卫生中心精神科石华孟

双相抑郁的治疗相对较难,美国批准可用于双相抑郁的治疗药物只有三类:拉莫三嗪、奥氟合剂及喹硫平。在国内,目前能明确查到的可治疗双相抑郁的只有碳酸锂。抑郁症状不仅仅见于抑郁症,在双相障碍和精神分裂症中也构成了症状维度,而双相抑郁及伴有抑郁症状的精神分裂症治疗难度均较高。

精神分裂症的五维症状包括:

▲阳性症状:幻觉、妄想、思维形式过程障碍、紧张症木僵状态、怪异行为。特点:属于活动性症状,易识别,正常人中通常不会见到。

▲阴性症状:情感反应平淡或迟钝、思维贫乏,意志缺乏、退缩、兴趣/社交缺乏等。可引起社交、工作和生活能力的受损。特点:正常人常见行为的减少或消失,致残性更大,持续时间最长,治疗最困难。

▲情感症状:抑郁、焦虑、绝望、躁狂等。一方面是精神分裂症固有的病理症状,同时也可能是病人对自己患病的反应,而抗精神病药本身也可引起继发的抑郁症状。特点:可加重阴性症状,是自杀的主要原因。

▲认知症状:注意力、记忆力和执行功能如抽象思维能力等方面的障碍。特点:加重阴性症状,妨碍病人症状认识自己的病情,影响依从性和治疗。

▲兴奋激越及敌对行为:表现为冲动敌对、兴奋激越等,可引起冲动、毁物、伤人及自伤等严重后果。

上述五维症状在临床治疗中均非常重要。阳性症状和兴奋激越症状的破坏力很强,而阴性症状、情感症状及认知障碍对患者预后的影响非常大。

精神分裂症急性期,我们可能更关注的是阳性症状和兴奋激越症状。阳性症状与大脑尤其是边缘系统多巴胺功能亢进有关。阴性症状同样是精神分裂症的核心症状,Bleuler提出的精神分裂症特征性的4A症状中,有3个属于阴性症状。抗精神病药治疗过程中也可能出现继发阴性症状——必要的多巴胺功能是维持个体快乐体验的基础,对多巴胺能的阻断作用过强时即可能发生缺损综合征。认知功能的七个模块在精神分裂症患者中均存在损害,其中某些模块的损害在精神分裂症患者中具有特点。

发表于Current Opinion in Psychiatry杂志的几项大型荟萃分析及综述均提到,与精神分裂症患者康复相关的是情感症状。精神病性症状与精神分裂症康复存在轻到中度的相关性,而精神分裂症的康复不仅包括精神症状的消失,同时也与社会功能的恢复有关:患者的主观体验及愉快感、有无动机、对生活的希望、与他人交流的愿望……这种主观的康复与情感症状关系非常密切。

情感症状非常多见于精神分裂症的各个阶段,但在急性期常常被忽视,阳性症状消失后才得到更多的关注。有一个概念是「精神分裂症抑郁」,抑郁情绪在阳性症状消失后暴露得较为明显;此类患者的自杀风险尤高,很多精神分裂症患者的自杀发生于阳性症状消失后。

抑郁和焦虑症状在精神分裂症情感症状中较为常见。伴有精神分裂症情感症状的患者对药物治疗反应差,复发和再入院率高,社会和职业功能差,总体转归欠佳,生活质量受损更严重,自杀风险升高(10-15%)。

例如,一些患者的抑郁症状与阴性症状互相影响,导致症状迁延不愈;患者已无幻觉妄想,但同时也缺乏快乐体验,情绪低落,对疾病和生活悲观,不愿走出家门与他人交往。情绪症状笼罩之下,很多诱因可能导致自杀风险的升高,伴有社会功能及生活质量的缺失。很多指南、共识及综述强调,应重视精神分裂症患者情感症状的评估、处理和监测。

一项国际性横断面调查汇总了美国及五个欧洲国家精神分裂症患者的数据,共6523人。结果显示,存在焦虑、易激惹、失眠、抑郁及自杀倾向的患者比例分别为41%、31%、28%、22%和9%。国内调查显示,精神分裂症急性期抑郁症状的发病率很高,达50-80%,而慢性住院期也达到33%,起病最初三年为39%。

另一项国内横断面研究入组121例精神分裂症门诊患者,比较了其认知自知力、临床自知力和抑郁之间的关联。研究发现,抑郁情绪、自杀及观察到的抑郁表现均与患者的自知力显著相关。一种猜测是,抑郁情绪影响到了自知力,进而导致患者出现较高的自杀风险。然而,该研究采用横断面设计,无法确定因果关系,有待前瞻性地观察。

《中国精神分裂症防治指南(第二版)》指出,第二代抗精神病药在治疗伴发抑郁症状方面较第一代有优势。第一代抗精神病药(如氟哌啶醇)可能在治疗中引起抑郁症状,发生率约为15%。巩固期内,首发精神分裂症患者相比多次发作的精神分裂症患者更容易出现一段时间的抑郁,包括急性期既已存在的抑郁症状,以及新发的抑郁症状;此时第二代抗精神病药治疗也有效,还可有效改善慢性精神分裂症患者的抑郁症状。

抑郁是心血管疾病的独立风险因素。一项系统综述及荟萃分析共纳入了9项观察性研究,旨在评估精神分裂症患者抗抑郁治疗与心梗风险之间的关系。亚组分析显示,使用抗抑郁药的精神分裂症患者(OR 2.48;95%CI,1.66-3.69)及短期用药者(少于30天,OR 2.64;95%CI,2.48-2.81)的心肌梗死风险明显增加。上述结果可能提示,对于伴有抑郁精神分裂症患者而言,如果可以合理地选择单一抗精神病药治疗,同时控制精神病性症状及抑郁症状,可能较抗精神病药联合抗抑郁药治疗有优势。

非典型抗精神病药可用于增效抗抑郁,可能的机制包括5-HT2A、5-HT2C受体拮抗作用,以及5-HT1A受体的激动作用等。临床中,喹硫平、奥氮平、利培酮、齐拉西酮和阿立哌唑均具有一定的抗抑郁作用,可作为难治性抑郁症的增效治疗。这些药物对5-HT2A受体的亲和力均较强,而利培酮对D2受体的亲和力更强。事实上,针对5-HT2A、5-HT2C等受体的效应也正是非典型抗精神病药的特征,包括拮抗5-五羟色胺/多巴胺、多巴胺的快速解离、多巴胺的部分激动作用、对5-HT1A受体的部分激动作用。

对于精神分裂症患者的抑郁症状,非典型抗精神病药具有一定优势,其某些药理学特征可能有助于改善抑郁。然而,对于单纯的难治性抑郁症患者而言,用于增效治疗的抗精神病药剂量宜低,因为抑郁患者对于锥体外系反应等副作用可能更敏感。

对于精神分裂症患者的抑郁症状,非典型抗精神病药具有一定优势,其某些药理学特征可能有助于改善抑郁。然而,对于单纯的难治性抑郁症患者而言,用于增效治疗的抗精神病药剂量宜低,因为抑郁患者对于锥体外系反应等副作用可能更敏感。

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发表于:2019-04-17 08:33

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