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医学科普

七个建议,改善难治性抑郁转归

发表者:石华孟 719人已读

作者:Chris Aiken MD,美国维克森林大学(以下内容仅代表专家个人观点)上海市精神卫生中心精神科石华孟

面对难治性抑郁TRD)患者,我们常掉入「不战而降」的反移情陷阱,会有一种「也就这样了」的感觉。这种状况需要改变。我们需要集中注意力,更积极,更严谨。以下七个建议是我认为最有用的:

一、诊断TRD应趁早。

TRD的定义相当宽泛:两种抗抑郁药足量(至少为最低有效剂量)足疗程(至少6周)治疗失败。部分有效但疗效不理想也算治疗失败。抑郁越拖越难治,TRD诊断须趁早。

二、牢记排除双相障碍

双相障碍在某些人群中可能被过度诊断了,但在TRD患者中并没有。经过更严密的检查,40%-60%TRD诊断被修改为双相障碍。建议对TRD患者开展结构化的轻躁狂测查,但即便结果是阴性,若患者存在以下情况,我也会考虑开展针对双相障碍的治疗:

一级亲属罹患双相障碍

既往使用抗抑郁药期间曾出现躁狂、混合状态或恶劣心境加重。

三、不要凭感觉,要量化评估。

有一种简单、安全、便宜的方法,或许可以让抑郁治愈率翻番。这种方法不是氯胺酮,而是谦卑地使用量表。

例如,一项为期6个月的研究中,120抑郁患者被随机分配接受基于量化评估的治疗或基于「临床印象」的治疗,两组使用相同的抗抑郁药(帕罗西汀或米氮平)。结果显示,当治疗决策基于患者自评量表(QIDS-SR)及他评量表(HAM-D)时,治愈率显著高于基于临床印象时(74% vs. 29%)。开展量化评估时,医生不太容易过早放弃一种药物,而在病情改善停滞时更可能出手干预。

无论是否为TRD患者,我的患者每次就诊时都会使用PHQ-9评估心境。时间长了,这些评分所形成的模式揭示了我之前漏掉的很多信息。患者自己也会漏掉这些信息,一方面是因为治疗获益可能来得比较晚,另一方面,抑郁损害了他们回忆积极事件的能力。

四、相比于换药,增效治疗可能更有效。

遇到TRD患者,你会更换抗抑郁药还是联用其他药物增效?这个争论由来已久,但现在天平逐渐偏向后者。一项纳入8项对照研究的meta分析显示,更换抗抑郁药并不比继续使用原先治疗失败的药物更有效;与之形成对比的是,另一项meta分析显示,增效治疗针对TRD的有效率是联用安慰剂时的2倍。

然而,大规模的meta分析可能损失一些细节信息。一些具体研究显示,由原抗抑郁药换用以下抗抑郁药或可带来一定获益,包括三环类抗抑郁药(TCAs)、单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)、文拉法辛、伏硫西汀。

五、不要乱试,要循证。

TRD有自己的循证学证据;可以有效治疗一般抑郁的方法中,大部分并无治疗TRD的证据。换言之,TRD的增效治疗并不等于「几种能治抑郁的药物一起上」。

我个人会首先尝试那些在大规模meta分析中获得阳性结果的增效药物,包括锂盐、甲状腺素及非典型抗精神病药(主要是阿立哌唑、喹硫平和利培酮)。看上去选择并不多,但其他很多药物受制于研究设计的局限性,或阴性证据与阳性证据相抵消,不推荐过早尝试,包括奥氮平、卡利拉嗪、丁螺环酮、依匹哌唑、安非他酮、TCAs、吲哚洛尔、神经兴奋剂、米氮平、普拉克索、齐拉西酮、L-甲基叶酸及S-腺苷甲硫氨酸等。其中一些药物或可用于一般抑郁的增效治疗,但并非针对TRD

经颅磁刺激(TMS)、电休克治疗(ECT)及艾司氯胺酮也可一用。从效应量上看,ECT拥有优势;但从不良反应上看,TMS更有利。

六、关注心理治疗及生活方式。

一些TRD患者曾接受过失败的心理治疗,其针对「话疗」的怀疑是可以理解的。事实上,针对TRD,的确仅有为数不多的几种心理治疗通过了随机对照研究的考验,特别是更积极主动的、关心治疗谈话之外的治疗关系及行为改变的心理治疗形式,包括行为激活、基于正念的认知行为治疗(CBT)、聚焦于反刍思维的CBT及认知行为心理治疗分析系统(CBASP)。

还有一项对照研究支持精神动力学疗法针对TRD的疗效,且需治数(NNT)达到惊人的3。然而,该研究使用的不是一般的精神动力学疗法,而是一种高强度的短程精神动力学心理治疗。

回避和犹豫不决是TRD患者的常态,因此我会给患者明确的选择:要么开始接受心理治疗,要么基于循证学证据调整生活方式。一些简单的生活方式选择包括快走、瑜伽、地中海饮食、每天定时起床、每天活动、光照治疗、沉浸在自然中(如在森林中散步)、正念及一些基于App的治疗手段。

七、永不放弃。

医患精诚协作非常重要,但你必须小心,不要被具有传染性的抑郁无望感牵着鼻子走。心境障碍是完全可以治疗的,每位患者都有希望且应该期待完全意义上的康复。

抑郁治疗药物的清单很长,从A开头的阿米替林(amitriptyline),到Z开头的齐拉西酮(ziprasidone)。我们中的很多人连C都没有试到就放弃了,其实环丝氨酸(cycloserine),一种谷氨酸能药物,都有针对TRD的阳性结果;其他一些药物,包括塞来昔布(celecoxib)、姜黄素(curcumin)及肌酸(creatine),也都在高质量的小规模研究中展现出了潜力。

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发表于:2019-05-06 16:27

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