石华孟_好大夫在线
1届年度好大夫
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 5.0

在线服务满意度 96%

在线问诊量 6965

左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 临床经验 心意礼物 患友会
石华孟

石华孟

主任医师 
左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 临床经验 心意礼物 患友会

医学科普

迟发性运动障碍的七大防治措施

发表者:石华孟 1652人已读

作者:Chris Aiken博士,美国维克森林大学(以下仅代表作者个人观点)上海市精神卫生中心精神科石华孟

上世纪九十年代起,第二代抗精神病药陆续进入精神科临床。当时有一种乐观的想法:这些药物有望消灭甚至治疗迟发性运动障碍TD)。毕竟,这些药物以氯氮平为原型研发,而迄今为止氯氮平仍是TD风险最低的抗精神病药。

然而,这种美好的愿望被现实击碎了——Meta分析显示,使用第二代抗精神病药时的TD年发病率为2.6%;这意味着使用此类药物10年后,每4名患者中就会有1人罹患TD。这一比例的确比第一代抗精神病药低(后者为每2人中有1人),但也不能令人满意。

此时,以下手段有助于防治TD——

一、重点关注TD高危人群。

TD风险在50岁后攀升:使用第二代抗精神病药时,老年人的TD年发病率为年轻患者的2倍以上(7% vs. 2.6%)。心境障碍的诊断也可使TD风险升高近一倍。

以下特征也提示,你的患者属于TD高危人群:治疗早期出现锥体外系反应(EPS),糖尿病,物质滥用史,HIV阳性,脑外伤,女性,非裔美国人。

二、使用最低有效剂量,缩短用药时长。

抗精神病药治疗时长及剂量是TD最主要的两个高危因素。使用最低有效剂量绝非空话,同时需要考虑到适应证因素。

例如,治疗双相障碍及抑郁症时,喹硫平剂量较低(如150-300mg/d);治疗躁狂及混合状态时,喹硫平剂量居中(如400-600mg/d,有时可用到800mg/d);治疗精神分裂症时,喹硫平剂量较高(400-800mg/d,经常接近800mg/d)。如果患者已经罹患TD,减量或停药可能有帮助。

三、尝试停用抗精神病药。

TD是个体对抗精神病药的一种延迟反应,风险随着暴露时间的增加而升高。对于一些精神分裂症患者而言,减停抗精神病药可能并不明智;然而,对于一些使用抗精神病药增效治疗心境障碍的患者,停用抗精神病药则值得考虑。

当双相障碍或抑郁症患者康复后,如果病情稳定至少6个月,我会尝试缓慢减停抗精神病药,每1-2周减量一次。一项纳入159名躁狂发作康复患者的研究显示,这个方法安全有效:病情稳定6个月后停药,与病情稳定1年后停药,患者的状况同样良好。

四、避免使用抗胆碱能药物治疗TD

使用抗胆碱能药物(如苯托品)治疗TD是一个常见的临床误区。苯托品可缓解抗精神病药所致帕金森征,但却会恶化TD。此类药物还可导致显著的认知问题,后者可能比肌肉僵硬更麻烦。

帕金森征的表现可能类似TD,同时也是TD的高危因素,但两者的治疗方法是不同的。

五、TD不再无药可治。

如果无法停用抗精神病药,则可以考虑正面对抗TD。严重的TD可对患者造成痛苦及病耻感,损害进食、语言甚至呼吸功能。目前有两种药物获FDA批准治疗TD,即valbenazinedeutetrabenazine。两种药物的风险及治疗获益相仿,均衍生自tetrabenazine,一种上世纪七十年代早期即用于治疗TDVMAT2抑制剂。

1 两种获FDA批准治疗TD的药物对比

640f.webp.jpg

使用上述药物时,可在达到治疗剂量后持续用药6周,观察TD症状的变化。若有改善,则可能需要伴随抗精神病药治疗而长期使用,否则TD症状可能在停药后1个月内反弹。

六、熟悉超说明书治疗TD的药物。

VMAT2抑制剂通过TD的其中一种潜在机制发挥疗效——多巴胺D2受体超敏。基础研究显示,TD同时存在其他通路,而一些治疗手段或可通过作用于这些通路改善TD,但未正式获批。其中,证据最强的一些药物总结如表2

2 部分超说明书治疗TD证据相对充分的药物

640g.webp.jpg

这些药物作用于谷氨酸能亢进(金刚烷胺),神经毒性(银杏叶提取物),或稳定多巴胺囊泡(左乙拉西坦)。与抗精神病药联用时,金刚烷胺还可带来体重下降的额外获益。左乙拉西坦的证据相对少一些,但我个人有使用成功的经验。

七、可更换抗精神病药。

如上所述,氯氮平诱发TD的风险在第二代抗精神病药中最低,但第二名仍有争议。大部分文献认为,喹硫平可能正是这个第二名,但也仅仅是理论推演——与氯氮平类似,喹硫平的D2受体占有率较低,锥体外系反应风险也较低,而D2受体占有率高及治疗早期出现锥体外系反应都是TD的高危因素。

然而,一项2018年发表于顶级期刊World Psychiatry、纳入了52项头对头研究的meta分析对这一观点提出了质疑;该研究显示,喹硫平是TD风险最高的第二代抗精神病药,而氯氮平之后真正的第二名和第三名分别是D2受体部分激动剂阿立哌唑和另一种平类药物奥氮平。因此,使用喹硫平治疗原发性失眠之前,务必认真考虑一下。

结论

TD症状可能很隐匿,容易漏诊。此外,即便体征在外人看来已经很明显,患者本人也可能加以否认。定期使用异常不自主运动量表(AIMS)是早期捕捉TD的最佳手段,而早期干预则是阻断神经毒性、避免TD迁延为永久性、难治性的关键。

本文为转载文章,如有侵权请联系作者删除。

问医生

与医生电话交流 开始

图文问诊开始

预约就诊
×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2019-05-27 16:39

患者评价
2
有帮助

石华孟大夫电话咨询

石华孟大夫已经开通电话咨询服务
直接与大夫本人通话,方便!快捷!

电话咨询

网上咨询石华孟大夫

石华孟医生暂时不接受网络咨询

石华孟的咨询范围: 精神科疾病,年龄>10岁