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医学科普

双相障碍共病物质使用障碍的治疗:证据及启示

发表者:石华孟 536人已读

相比于未共病者,共病物质使用障碍(SUD)的双相障碍具有一些「非典型」特征,如更易出现烦躁型躁狂、混合发作或快速循环,以及对特定药物(如锂盐)的反应更差等。可有效对抗这些特征的药物在治疗双相障碍共病SUDBPSUD)时可能有优势。上海市精神卫生中心精神科石华孟

相比于非典型抗精神病药等其他药物,心境稳定剂治疗BPSUD的研究结果总体更乐观,20项研究中有14项取得了阳性结果。其中,丙戊酸钠及拉莫三嗪最有潜力。这一结果在一定程度上与BPSUD的「点燃假说」相吻合。

值得注意的是,在双相障碍药物的基础上联用抗成瘾药物似乎无助于治疗BPSUD,即「1+1≠2」。

鉴于现有研究质量有限,未来仍需开展更多对照及头对头比较研究,以进一步探讨这一课题。

众所周知,物质使用障碍(SUD)在双相障碍患者中尤其常见:数据显示,双相 I 型及双相 II 型患者共病SUD的比例分别高达61%48%。相比于未共病SUD者,双相障碍共病SUDBPSUD)的患者治疗反应及用药依从性更差,循环更快,症状更重,总体功能及生活质量更低,自杀倾向显著更强。

双相障碍SUD各自拥有成熟的治疗手段,但BPSUD所得到的关注则相对较少;关键在于,治疗BPSUD很可能并非治疗双相障碍 + 治疗SUD那么简单。目前,针对BPSUD的治疗思路主要包括三类:

1. 聚焦于双相障碍治疗药物,如锂盐、抗癫痫药及抗精神病药。研究者正在探讨此类药物能否「一箭双雕」,在治疗双相障碍的同时覆盖SUD的机制;

2. 双相障碍治疗药物的基础上联用SUD治疗药物,如纳洛酮或双硫仑;

3. 某些非传统药物,如胞磷胆碱及淫羊藿甙等。

研究简介

为进一步评估药物治疗针对BPSUD的疗效及安全性,以及指导未来研究的方向,加拿大多伦多成瘾及精神卫生中心(CAMH)的研究者完成了一项系统综述,并于511日在线发表于Bipolar Disord.

研究者针对来自PubMedMedline及谷歌学术等公共数据库的文献进行了回顾。这些文献均于1990年后发表于同行评审期刊,受试者均满足DSM双相障碍SUD诊断标准,且至少报告了一项心境转归及一项物质相关转归。

本项系统综述最终纳入了30项研究。总体而言,丙戊酸盐及拉莫三嗪用于治疗BPSUD时,患者的精神症状及物质使用转归相对理想,似乎可作为此类患者的优选治疗药物。然而,很多入组研究采用开放标签设计,样本量较小——

丙戊酸盐

4项研究评估了丙戊酸盐针对BPSUD的疗效及安全性,时长8周至6个月。首先,2项样本量<10的小规模开放标签研究中,丙戊酸钠显著改善了共病患者的心境(d= +1.75 - +3.27)及SUDd= +1.65 - +7.25)。

Salloum等开展了一项纳入52名受试者的随机安慰剂对照研究,受试者共病双相 I 型及酒依赖。结果显示,丙戊酸盐显著了患者饮酒天数所占比例(OR= 5.75, 95% CI 1.102-29.99; p=0.02),严重饮酒的天数较安慰剂也呈现减少趋势;丙戊酸盐组受试者的心境症状也有显著改善,但与安慰剂组无显著差异。

Kemp等纳入了31名快速循环双相共病继发SUD的患者,并比较了锂盐联合丙戊酸盐与单用锂盐的疗效。两组受试者的心境及SUD转归均有显著改善,无显著组间差异。

拉莫三嗪

4项研究评估了拉莫三嗪治疗BPSUD的疗效及安全性。3项采用开放标签设计的研究中,受试者均为双相共病酒精或可卡因依赖的患者,拉莫三嗪在其中2项研究中显著改善了患者的心境症状及可卡因渴求,但未能减少可卡因摄入量;第3项研究中,拉莫三嗪同时显著改善了患者的渴求、摄入量及心境症状。

4项为期12周的随机安慰剂双盲研究中,拉莫三嗪的平均剂量达到400mg/d。相比于安慰剂,拉莫三嗪未能显著改善患者的心境及物质相关转归。

研究者还对喹硫平、托吡酯、锂盐、阿立哌唑、奥氮平、伐尼克兰、安非他酮缓释剂型等药物进行了回顾。然而,相比于丙戊酸钠及拉莫三嗪,这些药物的结果相对悲观。例如,针对喹硫平的研究数量虽然最多(n=8),但结果显示该药可能无助于治疗BPSUD,所有随机对照研究的结果均为阴性。

讨论

共病SUD时,双相障碍的临床表现常与未共病时存在差异,包括更易出现烦躁型躁狂或混合发作,对特定药物(如锂盐)的反应欠佳,快速循环也较为常见。因此,有助于改善这些「非典型」特征的药物在治疗BPSUD时相对有优势。

总体而言,心境稳定剂治疗BPSUD的研究结果相对乐观,20项研究中有14项取得了阳性结果。其中,丙戊酸钠及拉莫三嗪最有潜力。这一结果可能与「点燃假说」一致:基于该假说,这些药物有助于改善的双相障碍的「非典型」表现,而这些表现在BPSUD患者中更常见。

值得注意的是,在双相障碍药物的基础上联用抗成瘾药物似乎无助于治疗BPSUD。研究者认为,这些药物本身对心境症状的帮助有限,在心境障碍共病SUD背景下的疗效也受到了限制。

总体而言,丙戊酸钠及拉莫三嗪在治疗BPSUD患者时显示出了相对较强的潜力,但鉴于现有证据有限,这些初步结果仍有待日后对照及头对头比较研究的验证。考虑到BPSUD的高患病率及复杂性,基于神经生物学、具有循证学证据的治疗手段对于这些易感患者而言无疑是福音。

研究者还对喹硫平、托吡酯、锂盐、阿立哌唑、奥氮平、伐尼克兰、安非他酮缓释剂型等药物进行了回顾。然而,相比于丙戊酸钠及拉莫三嗪,这些药物的结果相对悲观。例如,针对喹硫平的研究数量虽然最多(n=8),但结果显示该药可能无助于治疗BPSUD,所有随机对照研究的结果均为阴性。

讨论

共病SUD时,双相障碍的临床表现常与未共病时存在差异,包括更易出现烦躁型躁狂或混合发作,对特定药物(如锂盐)的反应欠佳,快速循环也较为常见。因此,有助于改善这些「非典型」特征的药物在治疗BPSUD时相对有优势。

总体而言,心境稳定剂治疗BPSUD的研究结果相对乐观,20项研究中有14项取得了阳性结果。其中,丙戊酸钠及拉莫三嗪最有潜力。这一结果可能与「点燃假说」一致:基于该假说,这些药物有助于改善的双相障碍的「非典型」表现,而这些表现在BPSUD患者中更常见。

值得注意的是,在双相障碍药物的基础上联用抗成瘾药物似乎无助于治疗BPSUD。研究者认为,这些药物本身对心境症状的帮助有限,在心境障碍共病SUD背景下的疗效也受到了限制。

总体而言,丙戊酸钠及拉莫三嗪在治疗BPSUD患者时显示出了相对较强的潜力,但鉴于现有证据有限,这些初步结果仍有待日后对照及头对头比较研究的验证。考虑到BPSUD的高患病率及复杂性,基于神经生物学、具有循证学证据的治疗手段对于这些易感患者而言无疑是福音。

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发表于:2019-05-30 11:07

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