边缘型人格障碍患者的精神病性症状

边缘型人格障碍患者的精神病性症状

精神病性症状在边缘型人格障碍（BPD）患者中相当常见，尤其是幻听及偏执妄想；这些症状对患者造成了很大痛苦，且治疗难度较大。

BPD患者常共病其他精神障碍，但这些共病是否以及在何种程度上升高BPD患者出现精神病性症状的风险，目前尚不清楚。

BPD患者似乎更容易在应激事件（尤其是涉及人际关系）的背景下出现精神病性症状。未来应进一步探讨BPD患者精神病性症状的性质及其发生或加重的背景，以指导临床治疗。

精神病性症状在边缘型人格障碍（BPD）患者中绝不少见。来自不同研究的数据显示，BPD患者存在精神病性症状的比例为13%-60%，症状异质性高于疾病分类系统（如DSM-5）的描述，也缺乏针对其特征的共识。在这一背景下，很多研究使用一些模棱两可的术语，如「类精神病性观念（quasi-psychotic thought）」、「伪幻觉（pseudo-hallucinations）」等，小心翼翼地描述BPD患者的精神病性表现，但却造成了概念上的混乱。

一项近期发表于Curr Opin Psychiatry.的综述中，来自意大利和澳大利亚的研究者对有关BPD患者精神病性症状的文献进行了回顾，并着重关注了两大类现象：感知觉障碍及妄想观念。以下为主要内容：

感知觉障碍

幻觉是BPD患者最常见的感知觉障碍。如上所述，BPD患者的幻觉经常被称为「伪幻觉」，用于区分精神分裂症及其他精神病性障碍的「真幻觉」。然而，「伪幻觉」的定义模糊不清且不一致，基本难以与所谓的「真幻觉」加以区分，因此这一术语可能具有误导性，最好避免使用。

近年来的研究显示，BPD患者存在「真幻觉」的比例为26%-54%，以幻听最为常见（21%-59%），其次为幻视（30%-33%）、幻嗅（10%-30%）和幻触（13%）。幻听之外的其他幻觉虽然也并不少见，但在研究文献中常常被忽视。

BPD患者的幻听内容大部分为言语辱骂或非议，常常令患者感到痛苦。有研究者指出，BPD与精神病性障碍的幻听既有相似之处，也存在一些差异：

▲ 相似：包括声音的来源、声音的内容（负性、批评性）、患者对声音的认知反应及痛苦程度。

▲ 差异：主要集中在幻听发生的背景。例如，BPD患者的幻听常发生于人际关系困难、应激水平升高、遭遇既往创伤性事件的提示物等情况下。并且，一旦BPD患者的幻听由创伤记忆所触发，其痛苦程度、负性程度、对患者的控制力及批评程度甚至超过精神病性障碍患者通常所经历的幻听。然而，报告这些差异的研究并不是很确切，且存在一系列的局限之处。

2017年发表的一项研究比较了BPD、创伤后应激障碍（PTSD）及精神分裂症患者的幻听体验，并得到了一些发现：

▲ 研究者提出了幻听的「维度框架」：其中一端是「部分幻觉」，发生在主观内部空间，个体自知力完好，童年期性虐史不突出，现实/人格解体程度较轻；另一端为传统意义上的幻听，如精神分裂症患者的典型幻听；中间地带是「创伤侵入性幻听」，发生于外部空间，呈侵入性、痛苦且无法自控，童年期性虐史更突出，现实/人格解体程度较重。

▲ 对于「创伤侵入性幻听」而言，疾病分类学诊断的预测效力不及童年期性虐史及现实/人格解体评分。

▲ 现实/人格解体在「创伤侵入性幻听」个体中更常见，提示解离现象可能是中介因素。

事实上，存在幻觉的BPD患者也经常伴发其他很多精神障碍，尤其是PTSD。存在言语性幻听的BPD患者往往更快被收入院，入院次数更多，近期自杀计划及自杀未遂更常见。

临床中，排除躯体及物质所致的可能性后，幻觉常被视为诊断精神病性障碍的「救命稻草」。然而，幻听在BPD患者中同样较为常见，提示幻听绝非精神病性障碍所独有。除发生背景之外，BPD患者的幻听体验与非BPD患者很难区别，上文提出的幻听维度框架也有待进一步确认；幻听是否主要发生在病情较重的BPD患者中，目前也不甚清楚。目前可以观察到的是，幻听的存在对BPD病程具有不良影响，而其他很多问题仍有待进一步研究。

妄想观念

存在妄想观念的BPD患者的比例为17%-29%，主要为带有偏执色彩的观念。相比于幻觉，BPD患者的妄想较少受到关注，甚至没有研究专门探讨这一课题：一些研究探讨的是BPD患者的各种精神病性症状，另有研究探讨了包括BPD在内的各种精神障碍患者的妄想；这些研究最重要的发现在于，BPD与其他精神疾病的妄想似乎并没有泾渭分明的区别。例如，与精神分裂症类似，BPD患者的偏执妄想同样可以持续较长时间。

然而，也有研究者努力尝试鉴别BPD患者的所谓「类精神病性观念」与精神病性障碍患者的「真性精神病性观念」。这些研究者报告称，BPD患者的思维内容紊乱可分为三大类：

▲ 「非精神病性异常思维」：包括古怪的想法、非同寻常的思维体验及非妄想性偏执。

▲ 「类精神病性观念」：局限于思维或感知的个别方面，持续时间短（例如，仅持续数小时或数天），不够怪异（例如，认为自己童年期遭遇的不幸是「活该」）。

▲ 「真性精神病性体验」：涉及思维或感知的多个方面，持续时间长（例如，持续数周、数月甚至更长），与现实明显脱节（例如，死去的父亲/母亲实际上还活着）。

一项研究对50名BPD患者进行了为期2年的前瞻性随访。结果显示，100%的受试者在随访期内报告出现「非精神病性异常思维」，40%的受试者报告出现「类精神病性观念」，无一人报告出现 「真性精神病性体验」。然而，14%的受试者表示，自己虽然在随访期内未出现「真性精神病性体验」，但在人生中的某一阶段曾出现过这一现象。

另一项随访时间长达16年的研究发现，随访期内，各种类型的 「非精神病性异常思维」均很常见且突出。入组时，86%的BPD患者存在古怪的想法，76%存在特定类型的不寻常的感知觉体验，87%存在非妄想性偏执思维；「类精神病性观念」在入组时同样普遍存在（57%），但在16年后，这一比例已下降至7%；「真性精神病性体验」较为罕见（＜7%）。

2014年的一项研究对BPD患者与精神分裂症患者进行了比较。研究者发现，BPD患者主要存在的仍是「非精神病性异常思维」及「类精神病性观念」，包括古怪想法、不寻常的感知觉体验、非妄想性偏执，以及局限、短暂、「不典型」的精神病性体验。然而研究也显示，部分BPD患者的确存在一些足够怪异的、甚至可以被视为精神分裂症一级症状的 「真性精神病性体验」。

BPD患者的妄想性观念并不少见，通常带有偏执色彩。针对BPD与其他精神障碍妄想的鉴别，目前成果有限。BPD患者中，「类精神病性观念」似乎多于真性妄想观念，但两者之间的界线仍需进一步明确。目前的情况是，各路术语不一致且含混不清，对研究构成了阻碍。此外，有必要探讨BPD患者妄想观念与感知觉紊乱共存的频率。

共病精神障碍

部分BPD患者长期持续存在精神病性症状，此时患者可能共病其他精神障碍，如心境障碍、PTSD及物质使用障碍：

▲ Benvenuti等发现，双极性（bipolarity）与BPD患者的精神病性症状相关。

▲ 证据显示，童年期创伤体验及共病PTSD可能是BPD患者出现精神病性症状的素因。

▲ 另有两项研究显示，相比于未共病物质使用障碍的BPD患者，共病者的精神病性症状（如幻视）更多。然而，其他研究未能确认这一发现。

未来仍需进一步开展研究，以确认BPD患者的精神病性症状是否独立于共病；以及一旦共病，对出现精神病性症状的风险有何影响。

此外，BPD患者也可以共病精神病性障碍，但具体比例不得而知。某些诊断系统不允许在精神病性障碍的基础上叠加诊断BPD，但有研究者在抛弃这一要求后发现，38%的BPD患者满足精神病性障碍的诊断标准，其中以未特定的精神病性障碍居多（20%），也有个别患者满足精神分裂症、物质所致精神病性障碍及急性而短暂的精神病性障碍的诊断标准。这些共病的精神病性障碍对BPD患者精神病性症状的频率、严重度及其他特征有何影响，目前也不十分清楚。

创伤、情境及人际敏感性

BPD患者存在童年期创伤史的比例很高，仅童年期性虐待即高达40%-76%，童年期情感虐待达92%。尽管有证据显示，其他精神障碍患者的童年期创伤与日后出现精神病性症状显著相关，但在BPD患者中，类似证据仍然缺乏。

如上所述，BPD患者的精神病性症状似乎与应激事件显著相关，在情境危机中出现或加重，主要是涉及人际关系的场景。这种情境/人际反应性常常是童年期创伤的后果，而精神病性症状也可能与创伤存在间接的联系。一些研究显示，相比于其他精神障碍，BPD患者精神病性症状与应激反应的相关性尤其强烈。上述发现也与近年来的一些研究结果相吻合——某些情境诱发因素，如拒绝、遗弃、对他人失望、被孤立、人际攻击、背叛、身份威胁等，在BPD患者症状的发生及加重中扮演着重要的角色。

结论

BPD患者的精神病性症状相当复杂，且尚未被很好地理解。此类症状的存在挑战了精神病与神经症（或非精神病性障碍）的二分法。一些此领域经常使用的术语，包括「伪幻觉」等，客观上并无帮助，甚至造成概念混乱，或许应该抛弃。

幻听及带有偏执色彩的妄想可能是BPD患者最常见的精神病性症状。研究者做了很多努力，试图鉴别BPD与精神病性障碍（主要是精神分裂症）的精神病性症状，但一致性的成果不多，提示仍需进一步研究。若希望得到更好的结果，未来的研究应聚焦于探讨BPD患者精神病性症状的性质，及其发生或加重的背景。探索精神病性症状与BPD患者创伤体验、情绪失调、痛苦耐受及人际敏感性的相关性，同样具有一定的潜力。

无论如何，更好地理解BPD患者的精神病性现象有助于更好地开展治疗，改善患者的总体转归。