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医学科普

首发精神病性障碍的分期和早期干预

发表者:石华孟 199人已读

首发精神病性障碍的分期和早期干预

精神科诊断可以指导后续的治疗选择,诊断分期可以让治疗更有成效,抢占治疗先机。而疾病的分期越晚,临床治愈的可能性越低。上海市精神卫生中心精神科石华孟上海市精神卫生中心精神科石华孟

这里,想起我们医院前辈曾反复强调,精神分裂症发病的最初2年,治疗十分关键,错过了时机,预后就差了。与此类似的,对诊断存疑者也有治疗从严的理念。这里能看到,多年以后前辈们的经验仍光彩依旧,契合当今疾病分期诊疗和早期干预的理念。

疾病分期与预后

对精神病性障碍的疾病分期最初停留在纯临床层面(如,症状轻微 vs. 严重、病程长短以及临床分型等),依托生物标志物研究进展有了更先进的临床病理学视角。疾病分期的概念适用于那些可能迁延不愈、功能进行性恶化和/或死亡的疾病。虽然无论早期还是晚期,临床治愈、病情相对稳定、进展恶化的结局均可能发生。然而,在疾病早期开展治疗往往有更好的转归,分期越晚,临床治愈的可能性就越低,这反映出分期与预后的内在关联。恶性肿瘤的分期与转归就是一个最具体的体现。

疾病分期为早期干预提供了框架,在病情恶化前未雨绸缪,目标是降低患者进展至下一阶段的风险。同时,疾病的早期治疗必须比晚期治疗更安全。随着疾病的进展,疾病分期却有望带来更有大局观及长远眼光的临床行动。

精神病性障碍的分期

从临床角度出发,精神病性障碍患者可能急性起病,症状也可能由正常的信念及知觉强化而来,逐渐升级为幻觉妄想,即精神病性障碍的阳性症状。常见的情况是患者首先出现波动性的焦虑及抑郁,微妙的主观体验及行为改变,在这一背景下逐步发展为典型的精神病性障碍。患者的前期表现缺乏特异性,处于一种多能分化的状态,但需要接受治疗,而其他综合征及功能损害也已经不远,可视为1期。

一旦阳性症状凸显满足相应诊断标准,即视为首发精神病(FEP),即2期。从1期到2期的界限并非泾渭分明,而更是谱系障碍的过渡。

3-4期临床诊断明确,采用以抗精神病药为主的系统治疗,关注功能康复,这是业内共识,本文不再讨论。下文主要讨论1期、2期的干预。

  精神病性障碍的分期干预  

一、精神病性障碍1期的早期干预

1期的干预重点应该是早期识别,积极的社会心理干预,以及稳妥的物理、药物治疗探索。作者虽指出如下很有价值的原则,但有一些问题仍需讨论:

对功能下降、退缩及精神痛苦的年轻人,应提高阈下/1/临床高危的警惕;

持续提供基于需要的社会心理干预,配合共病焦虑、抑郁、物质滥用的治疗;

避免将抗精神病药作为一线治疗,可将其留给社会心理干预无效或病情较前恶化,或进展出持续、严重的精神病性症状的患者。

. 1期有哪些好的干预方法?

国内外研究发现,符合1期的精神病高危综合征(clinical high riskCHR)人群,在2年内转化到2期的风险大约为30%。也就意味着约三分之二的个体可能并不进展,因此过早使用抗精神病药物可能存在过度治疗。现有研究对于抗精神病药物用于高危人群的疗效都是短期的随访研究,长期获益与风险尚缺乏证据。如果应用,建议小剂量。除了抗精神病药物以外,抗抑郁药也是治疗高危人群的用药选择之一。随访研究发现,相比于抗精神病药,抗抑郁药干预的高危患者转化率更低,但是目前都是小样本的研究,需研究验证。

除药物以外,国际上其他早期干预手段主要有两类: 一类为心理治疗,主要包括认知行为治疗、认知增强治疗、社会认知及交互训练、元认知训练等;另一种为ω-3 不饱和脂肪酸(PUFAs),其发挥药理活性的主要机制在于抑制炎症反应。这两类干预方式均在过去十年内的研究中显示出较强的治疗潜力。

. 如何识别出1期转化成2期的高危人群,如果能预测这种高危,可否适当提前使用抗精神病药物?

区分临床高危人群是否会发展为首发精神病是预防治疗的先决条件。然而,仅仅依靠最初的临床基线评估还不可能对精神病发作做出个体化预测。研究发现,通过依次使用临床评估、脑电图、结构磁共振成像和血液标记物等指标构建预测模型,可以获得更高的阳性预测率。

而关于早期治疗,目前的加拿大精神分裂症指南、英国国家健康学会(NICE)以及欧洲精神病协会(EPA)推荐心理治疗,特别是认知行为治疗作为早期干预的首选手段。只有当心理干预无效,并且患者的精神病性症状进行性加重时,推荐CHR患者中辅以小剂量的第二代抗精神病药进行治疗。

. 采用更安全、小剂量的药物,能否更早一些?

最新的meta分析研究报道,接受心理治疗的患者的转化风险为24.9%,接受非特定精神治疗(病例管理)的患者其转化风险为32.8%P<0.001)。而服用抗精神病药物的患者的转化风险为22.9%,相对应的未服的患者转化风险为36.5%p<0.001)。似乎更早的药物干预,疾病能有更好的转归。但到底什么时候可以开始治疗、用药,目前还没有明显的界限,可能更多是根据患者的功能损害、症状加重和痛苦程度来决定。

二、早发精神病性的早期干预

首发精神病(FEP),即2期。FEP是一把异质性的大伞,包括一系列ICD/DSM疾病分类学诊断,包括急性而短暂的精神病性障碍精神分裂症、分裂情感性障碍及伴有精神病性症状的心境障碍等。作者指出,绝不可一见幻觉妄想就诊断精神分裂症。临床上依据幻觉妄想下诊断,反之,查不到幻觉妄想就不敢诊断精神分裂症的现象均不少见。对于2期干预,作者概括为:

尽可能缩短DUPduration of untreated psychosis),为临床治愈提供最佳机会;

多专业、多学科团队整合式开展FEP干预;● FEP早期宜使用很低剂量的抗精神病药,尽可能减少不良反应提高依从性;针对焦虑和失眠,相较于抗精神病药来说,更建议短期使用苯二氮卓类药物;

如果未能在3~6个月内达到临床治愈,可首先试用长效针剂。如果仍未治愈,则给予和添加氯氮平治疗。

非常赞同作者以下两点,觉得还是有必要强调:

1、缩短DUP 提高临床治愈率  研究几乎一致性指出,FEP拖不得,长DUP则预后欠佳。至于药物治疗何时介入也没有很具体的时间点,这和轻度认知功能损害(MCI)转化成痴呆的干预时机问题有异曲同工之处,却也有些不同。抗精神病药的效能要远高于促认知药物,FEP早期药物干预应该比MCI更能让患者获益;

2、整合多学科团队开展FEP干预  综合干预应该是FEP早期干预的重点,也是薄弱环节。心理干预模式应充分考虑其个体化差异,根据患者病情特点、功能水平、家庭支持、需求等方面的差异,选用适合不同个体的模块和干预方式,主要包括健康教育、技能训练、个体化心理干预等综合模块。研究提示,早期使用抗精神病药可能具有潜在的神经毒性、长期用药也存在代谢等风险。因此,应关注早期物理治疗的可行性,以非侵入性脑刺激技术如以重复经颅磁刺激(rTMS)和经颅直流电刺激(tDCS)为代表的治疗方案,具有无创、副作用小、依从性好的独特优势。

值得商榷的问题:

1、使用很低剂量药物干预能否保证疗效?

如果说1期的药物治疗保守些还能接受,那么作者提出的FEP早期宜使用很低剂量的抗精神病药恐怕就难以推广了。首先,很低剂量相当于常规治疗剂量的多少?概念比较模糊。其次,这个剂量能否保证临床疗效和临床治愈才是更大的问题。抗精神病药均存在量效关系,剂量过低疗效不佳,和临床治愈的目标明显脱节。虽然能理解作者对FEP出现药物不良反应和耐受性的担心,但剂量过低显然无法保证疗效,既然已开始药物治疗,为依从性牺牲疗效显得顾虑太多,剂量过低,常会使患者处于夹生饭境地,初次治疗对疗效的妥协,常会带来病情迁延、功能退化的后果。而选择合适的药物,采用足以控制症状的低剂量药物,同时监测不良反应保证依从性(如照料者监督、服药记录和血药浓度监测等)是否更为合适

2FEP阶段共病焦虑、失眠优先使用苯二氮卓类药物?

FEP阶段共病焦虑、失眠比较常见,需要干预。既然FEP已使用抗精神病药,那么选择具有镇静作用的药物单药治疗,即便低剂量也能有效解决睡眠问题,不必使用苯二氮卓类药物。至于焦虑,如果是继发于精神病性症状,积极抗精神病药治疗应能获益。这样也避免了苯二氮卓类的不良反应和多重用药。当然,对于原发性焦虑症状,急性期可使用苯二氮卓类药物,如有必要,可尽快过渡到如5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)等治疗。同时,急性期激越症状也可使用劳拉西泮针剂等合并抗精神病药治疗,应注意及时减量、停药。

3、用药是否有些激进?

长效针剂能有效改善因依从性差导致的病情不愈或复发。在FEP经过3~6个月治疗未能达临床治愈就使用长效针剂,是不是该分析一下原因再行决策?是药物选择不当、剂量不足还是依从性问题值得讨论,尤其应重视剂量不足的问题。同理,氯氮平使用前也应仔细评估,权衡利弊,FEP阶段就使用氯氮平,步子是否有点大?

整体上看,作者对1期阶段的药物干预较为保守,这体现作者对治疗安全性、对患者无害的考量,给大部分可能不会发展到FEP1期对象开具抗精神病药,总觉得有些下不去手,需要慎重评估利弊。即便到了2期作者也倾向于保守,只是到了长效针剂或者氯氮平的使用,感觉又有些激进,治疗过于从严了。同时这个临床决策本身较为复杂,影响决策的因素众多,方案仁者见仁,很多时候也取决于医生个人的理念和认识。FEP阶段药物治疗不能过于保守,所谓治疗从严有其道理。

我们都能理解,1期和2期的药物干预策略明显不同。比较困难的是1期发展到FEP阶段之间并无明确的分界点,治疗时机的把握不易。精神分裂症等精神障碍的诊断目前缺乏可靠的生物标记物,仍依赖病史的挖掘和深入的精神检查,这也是精神科的精髓。将经典的诊断体系与辅助工具相结合,做到临床精准诊断,据此制定规范化治疗方案,并在系统的随访体系中进行验证。

补充内容

FEP包含:

分裂情感性精神障碍(SAP  SAP是精神科常见的一种过渡诊断。ICD-10研究用标准有关SAP强调2点:首先是发作性病程;其次,具有典型精神病性症状(精神分裂症诊断标准中的a~d)其中1~2条,但病程仅强调2周(精神分裂症诊断需要1个月)。发作性病程本身暗示SAP的情感性特质,但有随访研究又称SAP发展成精神分裂症更多?

急性而短暂的精神病性障碍  临床上常常简称急短,这个故事就多了。记得前些年受某些事件的影响,大家开玩笑争着要这个疾病的诊断证明吗?急短属于一组发病急、病程短暂的精神病性障碍。不同程度存在意识障碍,表现幻觉、妄想和与之相关的紧张、恐惧,可有攻击、逃避行为,发作后对过程呈完全性或部分性遗忘。部分患者自然缓解,甚至在药物起效前就快速缓解,也只有看到这个结局才能体现短暂的特征。ICD-10规定病程>1个月诊断更改为精神分裂症。

上述两个诊断常是过渡性的,诊断也比较难,应进行随访,当医生看见最后的结局时,是什么就比较肯定了。

参考文献


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发表于:2020-07-29 08:58

患者评价
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    h***k 2020-07-30 20:08:39

    我觉得很好,对我女儿有帮助,谢谢你

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