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诊前须知

患者整理病历资料的艺术 (原创)

发表者:史晓舜 人已读

    临床工作中,医生经常会面对患者们以下“损人不利己”的操作:①在一个包包里面掏出一堆发毛的,似乎曾经抓过一团的化验单、检查报告而且顺序是乱的;②没有带出院小结或者最新一次检查结果到医院;③之前的影像学片子不见了,报告也不见了,甚至连结果自己也不记得了;④ 报告单和账单混在一块,各种影像片子放在一个袋里;⑤资料都拿去报销了,什么都没有,和医生就一句“我就是来复诊的”......(求医生的心理阴影面积)。 其实患者及家属们如果能够有条理地保存好门诊病历、各种化验单、检查单、处方单等,在就诊时拿出来给您的主管医生,这样不但可以让医生清楚地了解你的病史、便于复查对比 ,而且还能帮助他们对病情做出快速明确的诊断 ,大大地降低医生出错可能性。那么一名“及格”的复诊患者应该如何保管自己的病历呢?南方医科大学南方医院胸外科史晓舜

    入门篇:文件袋按时间顺序收纳

    1.各种资料大小不一,可将其分类(血常规一叠,生化常规一叠, 影像学检查一叠)、按时间先后顺序装订或夹在一起(底部放最久远的,上面为近期的),然后用一个质料较好的文件袋收纳(图1)。

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图1 常用的A4文件袋

    2. 、影像资料,如CT、MR、PET/CT,都应当妥善保留,防止潮湿损坏,并按时间顺序在袋子上写好日期或者标号顺序,就诊时带上。 有些病人(家属)每次都会带一叠外院的片子,甚至有十几斤重,这样没有必要。一般而言,第一次就诊新的医院尽量吧资料带齐,而第二次就医以后对于不具有时效性(几年前)的影像资料,可以只带最近的资料,当然最好就医前问一问医生。

    3. 门诊病历尽可能在一个本子上连续记录,避免丢失。因为这样医生看起来不连续,会漏掉一些信息。

    进阶篇:患者病历电子化

    1.随诊科技的进步,拍照及扫描都能在智能机上完成, 对于某些重要检查结果,可以拍成相片或者手机扫描以电子版的形式作备份,按时间顺序作出命名、分类。

    2.对于如肿瘤标志物、血糖、血压等指标,由于医生需要通过动态观察判断病情变化,传统的病人手动记录,医生一个一个数据看得办法显得过时,患者及家属可以主动一些, 借助excel将某些需要长期跟踪的指标记录下来,帮助医生看出变化趋势(图2)。 这样的工作对于年轻一辈家属而言很简单,关键是否用心。

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图2 患者记录的血糖自测表和肿瘤标记物变化趋势图

    3.记录每次关键的病情变化和治疗方案,例如肿瘤患者而言,什么时候评估后说肿瘤缩小或变大了,什么时候打了什么化疗药物,方案都是什么。又如高血压患者,血压什么时候控制不好了,药物什么时候增多了一个药物或者加多了一个药物等。(史医生的患者可以免费提供模板哦!)

超神篇:利用病历管理系统或者联系专业医生整理

    这种情况是特殊的,一般用于长期病患患者需要到其他地方工作或者生活,又如需要海外就医的时候建议使用专业的病历管理公司(图3)或者相熟的医生帮忙整理过程了(这真的是医生额外的工作,如非必要建议不要使用)。史医生也曾经为患者翻译病历成英文到美国哈佛大学丹娜法伯癌症研究院,也多次地为来自新加坡、香港、澳大利亚等地的华人把英文病历翻译成中文到我国大陆地区就医,面对这种情况,患者提供全面的治疗病历资料就显得尤其重要了。

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图3 利用某病历管理公司制定的疾病管理总结图

    最后,重要资料记得多备份:

    1.每一次的出院小结

    2.做了手术或者活检的病理报告单基因检测报告手术记录

    3.因为医保报销或者保险赔偿提供的资料都比较重要,简单粗暴的办法是:它们要交什么,就多复印一份什么

    4.关于复印或打印:请记得盖有医院公章的资料才是有效的。

    祝大家身体健康!

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发表于:2018-02-17 21:45

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