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学术前沿

痤疮严重度分级及其治疗选择

发表者:杨磊 6504人已读

      痤疮是发生于毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病,是一种全球性疾病,12~24岁的青少年发病率高达85%,而且发病年龄有向儿童和中年两极发展的趋势。其发病机制主要是由于毛囊皮脂腺导管过度角化、皮脂分泌过多、过度的免疫反应、遗传、心理因素、痤疮丙酸杆菌过度繁殖和炎症反应等引起。临床上表现为粉刺、炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿、疤痕等。治疗较为棘手。患者在社交场合往往感到难堪、心情压抑、生活质量下降。滨州医学院附属医院皮肤性病科杨磊
     为评价新药疗效和指导临床治疗,已提出各种痤疮严重度分级系统。但由于痤疮的异质性,临床上对其严重程度较难做出 客观评价。目前在众多的痤疮严重度分级系统中,仍未有一种为大家所普遍接受的方法。近年来随着研究的深入,某些分级系统的缺陷逐渐显露出来,而一些新的分级系统因其简便、可靠而倍受关注,故如何选择一个合适的分级系统仍是医学界面临的难题。

一、 痤疮分级系统研究进展
1、美国皮肤病学医学会1990年召开了痤疮分类研讨会,分为:
轻度:丘疹∕脓疱数个,无结节
中度:丘疹∕脓疱数个或很多,结节数个。
重度:丘疹∕脓疱很多,结节很多
2、Doshi等1997年提出综合分级系统,(1)根据毛囊皮脂腺单位的分布,把好发部位分为6个区:前额、右颊、左颊、鼻部、下颌、胸及上背,(2)不同区域给予不同的因素分值;(3)设计皮损分值;(4)因素分值×皮损分值=该区的总分值
3、其他
(1)数码照相、偏振光、极化光摄影
(2)痤疮生命质量分级系统(Gupta):特定问卷和仪器,如痤疮伤残指标、痤疮生命质量仪等。
(3)痤疮瘢痕分级系统(Jacob):冰锥型(icepick)、碾压型(rolling)、货车箱型(boxcar)
以上分类法都为制定一个痤疮统一公认的分类法进行了有效的探索,有望应用于痤疮的严重度分级。
总之,痤疮严重度分级系统,目前仍是皮损记数、、分级法、照相法等并存的局面。
为了便于临床医生记忆和应用,综合了多种分类法的利弊,目前,国际上多采用一种新的分类法,即三度四级分类法。此法简单易行,易于在临床上应用。

 
附表         痤疮严重度国际分类法
    级 别                临      床     表     现

   轻度(Ⅰ级)     粉刺为主要皮损,可有少量丘疹和脓疱。总病灶数少于30个。
   中度(Ⅱ级)     有粉刺,并有中等数量的丘疹和脓疱,总病灶数在31—50个之间。
        (Ⅲ级)     大量丘疹和脓疱,偶见大的炎性皮损,分布广泛。总病灶数在51—
           100个之间,结节少于3个。
   重度(Ⅳ级)      结节∕囊肿性或聚合性痤疮,多数有疼痛并形成囊肿,病灶数在100个以上。结   节∕囊肿在3个以上。

二、 不同类型痤疮的治疗选择
1、Ⅰ级痤疮:较轻。以粉刺为主,皮损数目少,故治疗主要为祛除粉刺。主要选择抗角化和去脂药物:局部抗角化药物可用维甲酸类药物,全反式维甲酸霜、达芙文凝胶、阿达帕林、他扎罗汀等。去脂可柱患者多洗脸,保持皮肤清洁,或用5%硫磺洗剂。
2、Ⅱ级痤疮:粉刺和炎症性皮损数目较多,应以抗角化、去脂和抗感染。以外用维甲酸和抗菌素为主,如达芙文凝胶+1%红霉素溶液或过氧化苯甲酰。
3、Ⅲ级痤疮:主要为炎性损害,抗感染为主,抗粉刺为辅:口服抗菌素+外用维甲酸。
有效的口服抗菌素有:
四环素类:四环素、强力霉素、多西环素、美满霉素
大环内酯类:红霉素、罗红霉素等
磺胺类:磺胺甲基异恶唑等
头孢菌素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、氯霉素等一般不选用。
4、Ⅳ级痤疮:主要损害为结节∕囊肿,由于病变炎症较重,外用药往往难以奏效,因此应以内用药为主并采取联合用药。
    异维甲酸+抗菌素
    雌激素(皮质类固醇激素)+抗菌素
5, 巩固治疗:各级痤疮经恰当的治疗病情控制好转后,都应给予巩固治疗。因为形成痤疮的因素大多还存在,一时难以祛除,所以巩固治疗对于防止病情反复有重要作用。
巩固治疗原则:去脂+抗角化
   外用维甲酸类药物
   勤洗脸、洗澡,保持皮肤清洁
   避免刺激性饮食
   保持充足的睡眠及愉快的心情
三、 痤疮治疗的新进展
(一)、维甲酸类
    1、口服13—顺维甲酸:
应用指证:严重的一般疗法无效的;结节、囊肿型痤
用法:0.5mg/㎏/d,每4周用药1周,×6个月
有效率:88%
副作用:唇炎、鼻出血、血脂升高。
新发现的副作用:精神错乱、抑郁、自杀倾向
2、外用维甲酸:1%阿达帕林、0.1%他扎罗丁
  新剂型:
(1)、0.1%全反式维甲酸凝胶微球,是为减少维甲酸的刺激性而设计的一种缓释剂。
(2)、全反式维甲酸溶于多元醇前聚物—2(pp-2)的液态多聚化合物中,可制成霜及凝胶,刺激性小。
  (二)、抗生素:
1、 米诺环素:是治疗痤疮最有效的抗生素之一,易穿透皮脂腺的亲脂性药物。
50~200mg/d
副作用:易穿透血脑屏障,有潜在的危险:假性脑瘤综合征、色素沉着、自身免疫性肝炎、血清病样反应、药物性狼疮。
最常见的副作用:头痛、短暂的视力障碍、眩晕、耳鸣、呕吐
但在医生高度警惕下应用,可安全有效地治疗痤疮。
2、 阿奇霉素:是红霉素的9—甲基衍生物,半衰期长达68h,可有效的抑制细胞内病原菌,对痤疮丙酸杆菌有效,已成功的应用于痤疮。
250mg/d×3/w,4wk后疗效优于四环素、红霉素、多西环素、米诺环素
  (三)、激素:
常用的是口服小剂量的避孕药,疗效优于安慰剂。
常见的副作用:头疼、恶心、出血、体重↑少见的有:高血压、血栓性静脉炎
  (四)、光疗:
蓝-红光照射:通过光动力学破坏痤疮丙酸杆菌及减轻炎症反应,且可避免UV的潜在放射性损害。
 机理:痤疮丙酸杆菌可产生内源性卟林(粪卟林Ш),可吸收415nm波长的可见光,从而在兰色可见光照射后产生光动力学反应,但兰色光透皮深度浅,红色光透皮深度较深,,但对光活化卟林效果差,,故混合应用蓝-红(660nm)光,比单纯应用蓝光副作应小。
  (五)、其它
    皮脂腺5a-还原酶抑制剂、细胞因子阻止剂等有望应用于痤疮的治疗。

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发表于:2008-07-05 11:48

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