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学术前沿

【心衰国际学院】薛莉教授:急性心力衰竭的诊断和治疗(下)

发表者:董玲玲 364人已读

五、

急性心衰的临床评估及监测

评估时应尽快明确:

容量状态

循环灌注是否不足

是否存在急性心衰的诱因和(或)合并症

尽快启动查体、检查及血管扩张药及/或利尿剂等治疗(I, C)

尽快转运至最近的大中型医院(I, C)

(一)无创性监测(I类,B级)

每个患者均需应用床边监护仪,持续测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。监测体温、动脉血气、心电图等

(二)血液动力学监测(IIa类,B级)

- 适应证:适用于血液动力学状态不稳定,病情严重且治疗效果不理想的患者,如伴肺水肿(或)心原性休克患者

- 主要方法:

右心导管(I类,C级)

外周动脉插管(IIa类,B级)

肺动脉插管(IIa类,B级)

(三)生物学标志物检测

(1)利钠肽(BNP)有助于急性心衰诊断和鉴别诊断(I类,A级):

- 排除急性心衰的切点:BNP<100ng/L,NT-proBNP < 300 ng/L

- 诊断急性心衰的切点:

50岁以下血浆NT-proBNP>450 ng/L

50岁以上血浆NT-proBNP>900 ng/L

75岁以上血浆NT-proBNP>1800 ng/L

肾功能不全(肾小球滤过率<60 ml/min)时应>1200ng/L

(2)有助于评估严重程度和预后(I类,A级):NT-proBNP> 5000 ng/L提示心衰患者短期死亡风险较高;> 1000ng/L提示长期死亡风险较高

六、

急性左心衰竭严重程度分级

Killip法:主要用于AMI患者,根据临床和血液动力学状态分级

Forrester法:适用于监护病房,及有血液动力学监测条件的病房、手术室

临床程度床边分级:根据Forrester法修改而来,主要根据末稍循环的观察和肺部听诊,无需特殊的监测条件,适用于一般的门诊和住院患者

七、

急性心衰的治疗

治疗目标:

改善急性心衰症状

稳定血液动力学状态,维护重要脏器功能

避免急性心衰复发,改善远期预后。

(一)一般处理

1.体位:静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位,双腿下垂以减少回心血量,降低心脏前负荷。

2.吸氧:适用于低氧血症和呼吸困难明显,尤其指端血氧饱和度<90%的患者。必要时及早采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。

3. 出入量管理: 肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)者,每天摄入液体量一般宜在1500ml以内,不要超过2000 ml。保持每天出入量负平衡约500ml,同时限制钠摄入<2g/d。

(二)药物治疗

1.基础治疗

阿片类药物如吗啡(IIa类,C级):可减少急性肺水肿患者焦虑和呼吸困难引起的痛苦。此类药物也被认为是血管扩张剂,降低前负荷,也可减少交感兴奋

洋地黄类(IIa类,C级):能轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状伴快速心室率。房颤患者可应用毛花甙C0.2-0.4mg缓慢静脉注射,2-4h后可再用0.2mg

2.利尿剂

(1)襻利尿剂(I类,B级):适用于急性心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。应首选,及早应用

(2)托伐普坦(IIb类,B级):推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者,可快速有效降低体质量,显著改善充血相关症状,且无明显短期和长期不良反应。建议剂量为7.5-15.0mg/d开始,疗效欠佳者逐渐加量至30mg/d

3.血管扩张药物

(1)应用指征:此类药可用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标

(2)主要作用机制:可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力,减轻心脏负荷

(3)药物种类:

硝酸酯类(IIa,B级)

硝普钠 (IIb,B级)

乌拉地尔

萘西利肽(重组人BNP)(IIa,B级)

ACEI:

该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议。急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用(IIb类,C级)。AMI后的急性心衰可试用(IIa类,C级),但起始剂量宜小。在急性期病情稳定48h后逐渐加量(I类,A级),不能耐受ACEI者可应用ARB

4.正性肌力药物

(1)应用指征和作用机制:适用于低心排血量综合征

(2)药物种类:

多巴胺(IIa类,C级)

多巴酚丁胺(IIa类,C级):短期应用可增加心输出量,改善外周灌注

磷酸二醋酶抑制剂(IIb类,C级):主要应用米力农,OPTIME-CHF研究表明米力农可能增加不良反应事件和病死率。

左西孟旦 (IIa类,B级):一种钙增敏剂

5.血管收缩药物:

(1)机制与作用:对外周动脉有显著缩血管作用,升高血压 ,维持脏器灌注

(2)种类:

去甲肾上腺素(IIb类,B级),心源性休克首选

肾上腺素(IIb类,B级),复苏时用

6.抗凝治疗:抗凝治疗(如低分子肝素)建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高,且无抗凝治疗禁忌证的患者。

7.改善预后的药物:HF-REF患者出现失代偿和心衰恶化,如无血液动力学不稳定或禁忌证,可继续原有的优化药物治疗方案。

(三)非药物治疗

1.主动脉内球囊反搏(IABP)(I类,B级):改善心肌灌注,降低心肌耗氧量,增加心输出量

2.机械通气(IIa类,B级):无创或有创,尽快使用

3.血液净化治疗(IIa类,B级):高容量负荷或严重水肿,利尿剂抵抗,肾功能进行性减退

4.机械辅助装置(IIa类,B级):药物治疗无效,短期内应用。此类装置有体外模式人工肺氧合器(ECMO)、心室辅助泵(如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏)

八、

心衰病因及合并临床情况的处理

1. 心衰并发心律失常:房颤,室性心律失常

2. 心衰合并心脏瓣膜病:急性二尖瓣关闭不全,基础瓣膜病

3. 冠心病:是心衰最常见的病因,血运重建或心室重建术,AMI后机械合并症

4. 高血压:是心衰的主要危险因素,大约2/3的心衰患者有高血压病史

5. 急性重症心肌炎

6. 非心脏手术围术期发生的急性心衰

7. 其他:肾功能不全,肺部疾病,睡眠呼吸障碍,缺铁和贫血等

总 结

急性心衰是心血管急危病症,死亡率高,预后差

尽快启动检查、评估、治疗及转运

根据急性心衰的程度及类型进行相应的药物及非药物治疗

及时有效的应用非药物治疗措施u加强和重视心衰病因及合并临床情况的处理

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发表于:2019-06-29 07:29

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