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解读抑郁障碍

如何诊断治疗伴焦虑症状的抑郁症?

发表者:师建国 996人已读

桃花盛开的路上有你忧郁的身影吗?感受阳光的气息,战胜抑郁的那一天还会远吗?所有关心你、爱护你的人不都在渴望听到你爽朗的声音、闻到你青春的气息、看着粉色的花瓣慢慢地飘落在你的发上……

1.病史回顾好大夫工作室精神科师建国

一年前的夏季,天气异常炎热,即使在不活动的情况下很快就有一身汗,下班之后更是懒得动。就在此时,一位朋友恳请我帮她看看一位亲戚,在去的路上朋友向我介绍了大致的病情:亲戚是一所重点中学的高级教师,丈夫在政府机关工作,女儿乖巧活泼,正在上大学。家庭成员之间关系融洽。夫妻两个工作单位福利优厚,每年都会安排健康体检,虽然工作繁忙,但多年身体健康,除小小的感冒等常见病,几乎不与医院打交道。

但是这位教师最近半月却频繁出入医院,并且每次都是因为心脏问题呼叫“120”,被紧急送往急诊科,每次去立即吸氧并上心电监护仪,但奇怪的是心电监护显示:除心率达到每分钟120次外没有其它任何异常,医生只是询问一下病史,前几次留院观察没有来得及用药,半小时后所有症状缓解,之后几次甚至没有留院观察,自己步行回家。回家后患者心脏不适的现象减轻,但情绪低落、高兴不起来、失眠,工作能力显著下降,无法从事正常的教学工作,时而胸闷气短,时而坐立难安,肢体发抖,恐惧害怕,担心随时会死掉,所以离不开家人。

朋友正巧在急诊科工作,看到一个女强人变成了“惊弓之鸟”,便想到了在精神科工作的我。

2.与精神科医生的交流

患者极其配合,对发病的每一个细节都能详细讲述,沟通起来十分顺畅。

按照患者对自己的评价,她是个不折不扣的“工作狂”,近几年都在带毕业班,加班加点都是家常便饭。好在丈夫很支持自己的工作,女儿自理能力强,几乎不用在家务上费心劳力。全心全力的工作,成绩自然有目共睹。因为成功更是意气风发,觉得天下没有自己做不到的事情,可谓春风得意。

谁知正在运筹帷幄,打算继续挥马扬鞭之时,一个工作能力与自己不相上下的同事体检时查出了乳腺癌,紧接着手术、化疗,同事迅速憔悴萎顿下去,工作自然是没法坚持。在一次探望病人之后,她不知不觉开始了惶恐的生活。先是满脑子同事虚弱的模样,渐渐联系到自己,两个人事业差不多,家庭差不多,年龄差不多,性格差不多,会不会也会出现类似的病情?如果出现该如何是好?带的都是毕业班,正在紧张之时,换老师损失非常大,没有人象自己那样了解各个孩子的情况,一旦松懈,如果有几个孩子考不上大学,耽误了前途可怎么办?学校的升学率也会大受影响,一定会影响自己辛辛苦苦建立起来的声誉,也不会再被校领导重用,甚至会被劝退,而女儿还在上大学,工作还没有着落,自己生病还会影响她的婚姻。丈夫在仕途正是一帆风顺之时,如果因为要照顾自己影响了前途又该怎么办?如果不幸自己撒手人寰,中年丧妻早年丧母的悲剧就会在这个家庭中上演了……

她开始辗转反侧难以成眠,第二天醒后头昏脑胀,注意力不集中,记忆力下降。越想好好睡一觉越难入睡,那些不愉快的的想法挥之不去。数绵羊也试过了,喝牛奶,做操、做瑜伽,能在网上找的方法挨个试过,仍是没法在两点以前入眠。再渐渐的,醒得越来越早,甚至有时两点入睡四点醒来,再次陷入那些苦恼之中无法自拔。看起来疲惫困倦,没精打采,少言寡语,以前积极参加的话题也没有吸引力了,甚至连精致得体的衣着都发生了变化。同事们开始关心,询问怎么了,是否病了,还是家中有事。丈夫也觉察到自己的变化,但听到所思所虑的内容时又觉得匪夷所思,认为根本是杞人忧天,还开玩笑说变成“林妹妹”了。的确,林妹妹的恹恹病体如同附了身,食欲越来越差,体重明显下降。头痛、腹痛、胸闷憋气愈加明显。终于一个无眠的凌晨,心慌气短,胸痛憋气,四肢无力,冷汗淋漓,不得不唤醒丈夫,拨打“120”被送到急诊科。但数次急诊科的“不治”经历让自己也有了怀疑:到底是疾病还是心理问题?在这种情况下,听到亲戚提出看精神科的建议时自己非常乐意。

患者看起来非常健谈,一上来絮絮叨叨讲了一大堆,不过基本的情况已经很是详细,我又就一些重点问题提问,患者详细的一一解答。

“你的心情是怎样的?”

“我的心情很不好,尤其是最近,没有什么能让我高兴起来,甚至女儿从学校回家,我也没有高兴的体会。以前再忙,孩子回家我总是很愉快,想着买菜买肉给孩子做点好吃的补充营养,毕竟学校不像家里伙食好。也愿意跟女儿聊天,很想知道她在学校的生活,有没有困难,有没有收获。可是现在我什么也不想做,也没有力气说话,都是她爸爸在做这些。有时候想想真对不起他们爷俩。尤其最近,我不敢出门,家里也不能没人,我没有上班,我爱人也没法上班,真是拖累他们了。”接过我递过去的纸巾,她擦了擦眼角。“不好意思,我又忍不住了。说句不好听的,我甚至想到过死,这样大家都解脱,省的连累他们,又觉他们可怜,没有我会怎样呢?”

“那有过什么打算或者计划没有?”

“还没有。如果真的有,就不用找120了。”

“上班怎么样?”

“我有一周的时间没有上班了。之前的两个月,我的工作状态就和以前判若两人,总是觉得累,没有心劲,脑子好像也变笨了,记不住东西,甚至熟悉的东西也会忘掉。我曾私下里问过学生,他们没觉得我上课有什么不同,但是我自己明白,已经很不一样了。我每天起床都非常困难,总是在放弃与坚持之间犹豫,经常到最后一刻才起床,所以没时间注意仪容,这点同事有看出来的,还问过。”

“月经情况怎么样?有没有夫妻生活?”

“说起这个问题我还真有些怀疑我是不是更年期了。小半年了吧,经期总是不规律,有时提前有时推后,量也少了许多,但拖拖拉拉总是要快十天才完。我记得妈妈好像也是我现在这个年龄绝经的。爱人对我很好,很关心我,但是我现在对什么都没有兴趣,包括夫妻生活。你是医生,我没有什么可隐瞒的。”

“身体状况怎么样?”

“我以前都不知道什么是生病,每年学校都会组织体检,所以对自己的健康状况一直是信心百倍。可是那个同事病了之后我也开始疑神疑鬼起来,总感到身体的某个部分在隐隐作痛,但又没法具体指出来。有时候是肚子胀,什么都不想吃,不吃也不饿,稍稍吃一点就觉恶心,没有吐出来过,但是就觉得搁在胃里也不消化。也没力气做事,勉强上完班就筋疲力尽了,只想躺在沙发上。又睡不着,胡思乱想。有时候也心慌,勉强活动活动就出汗,再吹吹风就感冒。经常胸闷,好像喘不上气。两个乳房偶尔也会抽痛,有怀疑得了乳腺癌,又觉自己可笑,别人得什么自己也得什么。”

“除了拖累丈夫和女儿之外,还有没有对不起别人?”

“自己现在的工作状态明摆着对不起学生,也对不起学校领导。”

“想没想过自己有罪?”

“没有”

“有没有人背后议论你?”

“应该有吧,毕竟我一周没上班了,同事会有疑问的。”

“他们会议论你什么?”

“就是说我为什么没上班。”

“会不会议论别的,或者说背后议论你的坏话?”

“应该不会,没什么好说的。”

“每天的心情有没有变化?比如说那个时间段最不好?”

“有吧,好像是早上醒来睡不着,起来又怕打扰爱人。那时候就觉时间真是难熬,真是度日如年,好像时间都停滞了。下午的时候会好些,就像现在,愿意多说些。换做是上午,讲课都没有劲。”

“醒来睡不着的时候会想些什么?”

“唉,还不是那些烦心事。什么得病好不了了;工作不能坚持啦,要痴呆了。。。你说,我会不会痴呆呢?这么没有记性的。”

“不会的,你放心。有没有整天惴惴不安好像要大祸临头了?”

“没有,就是这一周不敢出门,怕犯病的时候身边没人。”

“你家族中,就是与你有血缘关系的亲戚中有没有得类似疾病的?甚至自杀的?”

“让我想一想,好像没有人有这样的病,我父母现在还都健在,身体都很好。不过听说我有一个姑妈,也就是我爸爸的大姐因为婚姻的问题自杀了。那时我还没有出生,似乎是坐月子的时候吧。”

“还有别的吗?”

“没有了。这算遗传吗?”

“只要有血缘关系就算。你还做过别的什么检查吗,比如甲状腺功能什么的?”

“有啊。”说罢从包中取出一叠化验单和一份病历。“喏,都在这里。想着看医生,都随身带着呢。第一次去医院就检查了一大堆,生怕漏了什么。”我翻了翻化验单,有甲状腺功能的,有胃镜的,还有肝功肾功血糖,头颅CT等等。结果均是大致正常。

“果然很齐全,不愧做老师的,很有条理性。”

掌握病情之后,我的印象是伴焦虑症状的抑郁症,建议住院治疗。与患者及家属沟通后,均不同意。只好做了知情同意,很担心地采取门诊治疗方式。先给予支持性心理治疗及认知领悟心理治疗,让患者建立治病的信心,树立积极的人生态度。然后给予帕罗西汀及坦度螺酮治疗。治疗期间并非一帆风顺,患者仍不时出现气上不来、明显的频死感、大汗淋漓等症状。多次要放弃治疗,遇到这种情况,心理干预是极其重要的,反复给患者讲述本身体验到的不适可能是你的真实感受,但所有检查都未发现异常,药物的治疗有一个滞后效应,请再坚持一下,效果肯定会出来的。就这样一个半月后患者终于有了笑容,心脏不适也未再出现。

3.案例分析

患者有明显的家族史,病前也有诱发因素,那就是同事的重病不愈。虽然有多次“120”送急诊的表现,很容易与焦虑障碍相混淆。但是患者的核心问题是情绪低落,虽然不能从外表看出,但稍加诱导患者就有明确的表达,比如高兴不起来啦,工作能力下降啦,难以起床上班啦等等,并且在表达的过程中哭泣。患者睡眠障碍严重,早醒明显,抑郁情绪晨重晚轻。躯体不适存在,但未达到疑病妄想,多是躯体焦虑的表现。伴有自责的体验,虽未达到自罪妄想,但是已经流露出厌世念头。好在没有具体的自杀计划。自知力部分存在,治疗也算是积极配合。

这个案例给我们的提示:在长期情绪低落的情况下未引起足够的重视,等伴发焦虑症状出现严重的躯体不适时才想起咨询专科医生,而此时治疗就有一定的难度。一般而言,伴发焦虑症状比不伴焦虑症状的抑郁症治疗难度加大,自杀率也较高,目前已经引起业内人士的广泛关注!这个患者也有明显的自杀倾向,并非完全是抑郁的悲观绝望,主要是焦虑造成的紧张不安,如果达到一定程度,可能会冲动自杀。这是建议她住院的原因。精神专科医院对于自杀有专门的预防措施,虽然不能做到百分之百,但是医护人员警惕性职业化地升高。该患者和家属都拒绝了住院的建议,在向他们详细解释了门诊治疗的风险后,签署一份知情同意书,这是一个专科医生必须履行的职责,并非推卸责任,而是引起足够的重视。

 本案例的另一个提示是:对于抑郁症的治疗,心理治疗始终占有很重要的地位,假如没有心理治疗的适时介入,药物治疗很难顺利进行。如果能够住院治疗,医生每天的查房都会给患者解释及支持。家属虽是关心,但往往容易被患者的焦虑情绪所左右,同样“焦虑”起来,相互“传染”以致干扰治疗。

值得赞赏的是该患者做事的条理性,难得有患者看病时记得提供以往的病历,可是她却提供了完整的资料,使得医生的诊断少走许多弯路,很快排除躯体疾病。从另一个角度来看,说明患者对自己的评价是降低的,符合抑郁性认知。

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发表于:2018-05-23 20:45

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