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学术前沿

基于“阴中求阳”理论治疗慢性心力衰竭的思路

发表者:宋耀鸿 727人已读

基金项目:国家自然科学基金面上项目资助(81273716);南京市科技计划项目资助(201201067)第二批江苏省优秀中青年中医临床人才研修项目资助(苏中医政201251)南京市中医院心血管科宋耀鸿

[摘要]在治疗慢性心力衰竭时,中医传统方法采用温阳、利水、活血三法,而随着对慢性心力衰竭病理生理认识的不断加深,中医也在不断探索治疗慢性心力衰竭的新方法。慢性心力衰竭以“阴阳两虚、心脉瘀滞”为基本病机,立足于“阴中求阳”之法进行治疗,可延缓疾病进展,从而达到改善患者生活质量,降低病死率的目的。

[关键词]慢性心力衰竭;阴中求阳;治法探讨;

慢性心力衰竭是一组以呼吸气促,动后加剧,下肢浮肿,甚则不能平卧为主要临床表现的综合征。中医将其归属于肺胀、心悸、水肿等范畴,并与痰饮、血瘀等内生之邪壅积心肺脉络相关。中医虽无与慢性心率衰竭相应的病名,但张仲景所说的“咳逆倚息短气不得卧,其形为肿”是对其临床表现的概括,同时,张仲景提出了“病痰饮者,当以温药和之”的“以阳化阴”的治疗方法。明代张景岳提出的“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”的治则是对以上思想的具体解释。

近20年来,西医多主张使用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻断剂及醛固酮拮抗剂的新“金三角”疗法[1]作为慢性心力衰竭的基本治疗手段。而笔者亦以“阴中求阳法”用于慢性心力衰竭的临床实践,现阐释如下。

1        阴中求阳的理论基础

阴中求阳”理论始于《黄帝内经》。《素问•阴阳应象大论》云:“阳化气,阴成形。”阳化之气概为有形之阴精所化无形之气,阴成之形皆为无形之阳气凝聚所成之有形之精,前者维持推动脏腑生理功能,后者温润濡养五脏六腑之根本。“阳化气”是物质从有形到无形的过程,更侧重于功能方面的作用,“阴成形”是物质从无形凝聚为有形的过程,更侧重于形态的描述,二者互为依存,相互为用。“阳化气”必须依赖有形之精的供给,“阴成形”

必须依赖无形之气的凝聚。譬如心者,阳中之至阳,然构成心脏的心肌细胞属阴,心肌的收缩功能属阳。阴与阳都具有“功能”和“物质”的两面性。

明代医家张景岳提出,“善补阳者,必于阴中求阳,阳得阴助而生化无穷”。张景岳将“阴中求阳”理论应用于临床实践,其代表方右归丸的配伍精准体现了“阴中求阳”的思想。方中以附子、肉桂、鹿角胶为君药,培补肾阳、温里祛寒;以熟地黄、山茱萸、枸杞子、山药为臣药,滋阴益肾、养肝补脾、填精补髓。全方以温肾阳为主,重在“阴中求阳”,使得所补之阳有所依存,故而“阴阳之理,原自互根,彼此相须,缺一不可,无阳则阴无以生,无阴则阳无以化”。张景岳“阴中求阳”理论对后世影响颇深,对近现代一些重大疾病的治疗亦有切实的指导意义。如心力衰竭,其治疗及预后难度颇大,治疗方式也难有突破性进展。但近年来,有多位学者[2-4]在探索从中医论治心力衰竭修复性治疗策略时,将“阴中求阳”理论应用于慢性心力衰竭的防治,值得关注及推广。

慢性心力衰竭的病机特点

研究表明,神经内分泌、细胞因子系统持续过度激活等是导致心室重塑进而衰竭的病理生理基础。就“阴阳”而言,沉阴而阳升,神经内分泌、细胞因子系统及心室重塑皆属物质范畴,当归于“阴”之范畴,而心力衰竭以气阳不足为本,阴阳互根而体用俱损为其因,是故心阴体损为心阳功能不足之病理基础。由此,吴勉华[5]提出“阴阳两虚、心脉瘀滞”为心力衰竭的基本病机,阴阳并损,阳虚为主,五脏皆虚,首在心肾为其具体病理表现。

慢性心力衰竭的发病多为各种原发病如胸痹、肺胀直接或间接损伤心体(阴)所致,进而影响“心主血”的功能。其病理发展则多为心气虚弱,气不运血,心阴亏耗,阴虚血涩而致气阴两虚,心营不畅;进而使得气虚阳衰,或阴损及阳;最终导致“阴阳两虚、心脉瘀滞”。由此可知,“阴阳两虚”是心力衰竭的病理基础,“心脉瘀滞”是心力衰竭的中心环节,并且以心阳(气)亏虚,心脏鼓动减弱,营运无力为其病理变化的主要方面。

心力衰竭的主要表现是由心阳气虚衰、功能不全、血脉运行不畅,以致脏腑经脉失养而引发,故而在心力衰竭的一系列功能失调的症状中,以心阳气虚的表现为主,从而使得心阴(体)亏损的表现易被心气阳虚的表现所遮掩。因此,中医在治疗慢性心力衰竭时,常常以心气阳虚为病理基础,以“温阳”为法,却忽视了心阴(体)亏损的方面。殊不知阴阳互根,“阳气根于阴,阴气根于阳;无阴则阳无以生,无阳则阴无以化;全阴则阳气不极,全阳则阴气不穷”(《疡医大全·卷一·四气调神大论篇》),心阴心阳互根互用,密不可分。因此,在心力衰竭的病程中,心阳亏虚必始终伴随着心阴(体)的亏损,只是随虚损程度而表现各异。故而,在研究心力衰竭病机时,应以“阴阳两虚”立论。

3        阴中求阳”治法在慢性心力衰竭治疗中的地位

3.1  温阳活血利水法的局限性  1950年代到1980年代末,现代医学治疗心力衰竭多以“强心、利尿、扩血管”为主,此三者亦被称之为心力衰竭治疗的三大法宝。而中医界亦遵循古理,顺其药性,吸取西医之治疗方法,根据研究所知益气温阳药之强心作用、利水渗湿法之利尿作用、活血化瘀药之扩张血管作用,以“(益气)温阳、利水、活血”等法用于心力衰竭之临床诊治,研发多种强心药如万年青、北五加皮、附子。然而此类药物虽可迅速提高心脏输出量,但从慢性心力衰竭的病理发展角度,犹如累马加鞭,不可长久[6]。随着研究深入,西医对于治疗心力衰竭的理念也发生根本性的改变,在最初的改善血流动力学基础上进一步干预神经内分泌,应用神经激素抑制剂以达到延缓或逆转心室重塑的目的,以延缓疾病进展,提高生存率。目前,西医使用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻断剂及醛固酮拮抗剂作为新的“金三角”疗法而广为应用。而这种改变促使广大中医界学者对提高中医药防治心力衰竭水平的途径进行全新思考,对符合心力衰竭修复性治疗策略的中医药治法进行探索和筛选。

3.2  “阴中求阳”治法在慢性心力衰竭治疗中的地位  心为阳脏,以阳为用,心气虚是心力衰竭的病理基础,心阳虚是心气虚的发展[7]。生理情况下,β受体尤其是β1受体直接调节着心肌的舒缩,是心气的物质基础[8]。在病理情况下,由于心气受损而下调的β1受体能反映心气的盛衰状况。

心主血脉,其依靠心气的推动作用及心阳的温煦作用以使血脉循行于脉中,从而发挥营养和温润作用,而心阴(包括心血和心体本身)则是心气推动和调节的物质基础和能量保障。故而“善补阳者当于阴中求阳,阳得阴助而生化无穷”。

治疗心力衰竭之时,为促心阳恢复,医者多单纯运用益气温阳方药,如参附汤。该方以大补元气之人参和回阳救逆之附子,“瞬息化气于乌有之乡,顷刻生阳于命门之内”(《删补名医方论》),从而达到迅速纠正心功能之功效。然亦有部分医者认为,单以益气温阳之法,更适用于急、慢性心力衰竭之急症。唐蜀华[9]认为,附子主要强心成分去甲乌药碱,通过兴奋β受体途径而增强心肌收缩力,不利于抑制神经内分泌的毒性作用。宋耀鸿[10]在研究中亦发现,根据“阴中求阳”法择药组方的养心通脉合剂可显著降低心力衰竭大鼠血浆肾素、心钠素、内皮素等神经内分泌指标。同时,也有研究[11]表明,滋阴药物在改善慢性心力衰竭患者心脏结构功能内源性缺陷方面可能优于温阳法。

但由于慢性心力衰竭的病程较长,故在疾病发展过程中必然存在阴损及阳、阳损及阴的病理机制。因而“扶阳不忘补阴”,“阴中求阳”法才是慢性心力衰竭的正治之法。

阴中求阳”法治疗心力衰竭的内涵有二个方面。第一,从其治疗原则而言,益阴是对受损心体进行修复,以修复衰竭心脏的基本病理改变(心肌重塑)为其目标;助阳使肥大病损心肌细胞得以修复,阳气得复,使其更好发挥主血脉之功能。第二,从中药配伍上而论,补阳配阴,阴阳兼顾,可使温药更持久有效地发挥其改善心功能的作用。

在慢性心力衰竭的治疗实践中,史大卓等[12]主张在补阳基础上也应稍佐天冬、麦冬、生地黄等养阴药物,使阳气内守以贯血脉。李七一[13]治疗心力衰竭时主张补阴配阳,宜少火不宜壮火,务使阴阳二气能够互根互济、互生互化。张艳[14]在治疗心力衰竭的基础方强心通脉汤中加入麦冬、生地黄养阴清热,以奏益气养阴、补气救脱、清热安神之功。这些都是“阴中求阳”理论在临证中的具体运用。“阴中求阳”之法,更有利于心力衰竭患者心之阳气的缓缓恢复,这种徐徐图之的方法,切合中医治疗的整体观及阴阳观,“孤阴不生,独阳不长”,“阴阳平秘,精神乃治”。

运用“阴中求阳”法的注意事项

在临床具体运用“阴中求阳”法时,应注意以下几点。

其一,慢性心力衰竭患者初期多以心肺气虚或气阴两虚为主,兼夹杂证较少,以心率增快为其主要表现。临床检验结果多见血浆去甲肾上腺素与血管紧张素Ⅱ水平升高,交感神经系统与肾素-血管紧张素系统激活。故宜益气养阴,以抑制过亢的神经内分泌活性,忌服温阳之品。

其二,心力衰竭中期为心阴虚向阳虚转化之过渡期,并发症渐显,心脏β1受体与血管紧张素1型受体受体逐步下调,敏感性降低,心肌细胞基因表达异常,故而此期宜阴阳并调,重在益阴助阳,而不是以温阳为主,意在保护和修复受损心肌结构和功能,使相关受体数量和敏感性得以恢复。此期治疗应不急于强调心力衰竭患者症状的改善,甚则为改善预后,可暂时允许降低其生活质量。

其三,心力衰竭晚期,阴伤及阳,心肾阳虚为主,症见形寒肢冷,不能平卧,呼多吸少,尿少肢肿,甚则意识模糊,血压下降乃至死亡。此期患者心肌病变较为严重,心肌细胞凋亡,心肌重构,应用β受体阻滞剂治疗效果欠佳。中药治宜温阳益气,佐以补阴敛阳。

“阴中求阳”法是使阴阳互制而致阴平阳秘,乃固本之大法,具体运用时应牢记“益阴不可滋腻,温阳切忌孟浪”[9]这一原则。心力衰竭患者血液郁积于胃肠道,脾胃功能素弱,就益阴而言,一般不宜用熟地黄、阿胶等壅补之品,而宜选用气味清薄、滋而不腻、润而能通之品,如生地黄、石斛、天冬、麦冬、玄参、玉竹、沙参。就益气温阳而言,“少火生气”而“壮火食气”,温阳过度可以“食气”,心力衰竭是一个慢性发展的过程,除非心功能急转直下,一般无须用回阳重剂,故临证不宜采用麻黄、干姜、附子之属,而可选用黄芪、桂枝、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉等,此类药温而不燥,可长期应用。

结语

随着人们对慢性心力衰竭病理生理认识的不断加深,传统的“益气温阳活血利水法”更适用于急性心力衰竭或失代偿期慢性心力衰竭的救治。而“阴中求阳”法寓有“治病求本”之意,在慢性心力衰竭的防治实践中逐渐被接受。临证使用此法,应据阴阳之盛衰,注意益阴助阳、补阳配阴或阴阳兼顾之配伍,择药组方,从而使其更持久有效地修复心脏,改善心功能,延缓病情发展。

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发表于:2016-10-15 12:51

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