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副主任医师 副教授
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强迫症的鉴别诊断

发表者:刘强 2059人已读

强迫症状在强迫症、精神分裂症、心境障碍和恐怖症的鉴别诊断如下:

 

1 精神分裂症

 

精神分裂症的强迫症状:上海市精神卫生中心精神科刘强

 

①无自知力:强迫症状应有自知力,如自知力差,不感痛苦,无求治欲,甚至拒绝治疗,倾向考虑精神分裂症,但还要有其他分裂症状方能诊断。强迫症状如无自知力,又涉及被害内容,那就不是强迫,而是妄想。例如,患者抄法文作业,仅最后一个字写错了,用透明胶粘了,感到不满意,怕人家说他对法文不尊重,会判死刑,所以撕去一页重写,撕后本子的另一页掉下来,怕中央知道,说他对法文不忠,要枪毙。

 

②内容荒谬:强迫性疑虑因为不确定性,因而会提出很荒谬的问题,例如:我对着人呼吸会死人吗?打喷嚏怕溅死人吗?打哈欠会不会打死人?指甲会不会缠死人?想不通就报警,证明自己没有害人。仅凭强迫内容荒谬还不能诊断为精神分裂症,但可成为挖掘分裂症状的线索。

 

③说不清楚:强迫症患者总能说清楚重复行为时是怎样想:精神分裂症的重复行为则不一定能说清楚,说不清理由的是刻板症状,而非强迫行为。

 

强迫症允许有一过性分裂症状,强迫症患者试图抵抗强迫观念,但很严重的强迫症患者可一过性放弃与症状作斗争,此时强迫观念转化成妄想,或表象鲜明到一过性幻觉:随访资料揭示,许多强迫症患者可能发生精神病失代偿,但不会发展为精神分裂症,此时应诊断为伴精神病特征的强迫症这种妄想、幻觉应当是原来强迫症状的延伸,就像是心因性精神障碍的幻觉一定是与心因密切相关一样,而不应当是孤立于强迫之外的精神病症状(如情感淡漠)。

 

如1例30岁的强迫症患者总冒出自己要冲动杀人的念头,并担心自己是否已经杀了人。一次在走廊上看到前面象是一个人半身像,一把刀插在他胸前,没看清脸也不知其性别,但他相信看到的是人(真性幻视也可不完整、不清晰),背景本应是墙上的格子,但看到的却是空旷的(阴性幻觉),心情特别紧张,持续数秒钟。前两天趴在桌上与同事说话,突然看见同事的脖子上有黑色液体流出来,持续2~3s(真性幻觉也可不鲜明),担心是自己用刀划的,故很紧张。中午躺在那里睡觉,眼睛闭着,距身左侧1m处有个身影,看不清,只是局部,旁边有一把刀飞过来,那身影的体内有液体往外流,自己理解为出血,整个场景是黑白的,没有颜色(假性幻视)。这里的幻视都与强迫内容密切相关,且持续时间极短,因此维持强迫症诊断。

 

强迫症患者一旦检出孤立于强迫之外的精神病症状,就诊断为伴强迫特征的精神分裂症。但如果强迫症仅出现假性幻觉,可看作是强迫表象过度鲜明化的结果,假性幻觉不一定是精神病理性的,不足以诊断精神分裂症,而真性幻觉才是严重精神疾病的指证。强迫症与精神分裂症可相互转化,比较容易接受由强迫症逐渐发展为精神分裂症,如先出现强迫症状,后逐渐出现幻觉、妄想、淡漠、意志缺乏,更正诊断为精神分裂症。而一旦诊断精神分裂症,再更正为强迫症就很难让医生接受。

 

我们遇到2例男性患者,开始有1~2个月的强迫症状和关系妄想,诊断精神分裂症,以后5~6年,强迫症状成了唯一顽固的主诉,关系妄想不再现,医生集中治疗强迫症,因为诊断是精神分裂症,故不得不长期维持小剂量抗精神病药,这时的抗精神病药已经成为多余。喻东山认为,在精神分裂症缓解2年后,只剩下强迫症状,可改诊断为强迫症,但不否认之前的精神分裂症诊断,之前的精神分裂症已经痊愈了。

 

如把强迫症和独立于强迫之外的分裂症状下两个诊断,既容易操作,又便于治疗,DSM-Ⅳ-TR也允许同时诊断这两种障碍。但国内医生在临床上不到冲突无法解决的地步,不会同时诊断两种精神障碍。

 

2 心境障碍

 

2.1 抑郁症当强迫伴抑郁时,如果先强迫,后抑郁强迫症状多于抑郁症状,强迫时间长于抑郁时间,就诊断强迫症:如反之就诊断抑郁症这是将强迫和抑郁的诊断等级划在同一水平上。但强迫和抑郁症状相当时,又按照抑郁诊断等级高于强迫的原则,就诊断抑郁症,对诊断等级的应用此时显示出双重标准。DSM-Ⅲ-R不排斥在抑郁症的前提下再诊断强迫症,但规定强迫观念不是指受内疚支配的思维反刍内容(如我拖累了家人,对不起家人):也可交替诊断,许多强迫症患者倾向既往有抑郁发作史,抑郁缓解2个月以上称痊愈,如果这次发作是强迫,就诊断强迫症,不因上次的抑郁发作而诊断抑郁症强迫症抑郁症有治疗重叠部分,如5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)增加5-羟色胺能,对强迫、抑郁都有效:有不重叠部分,如去甲肾上腺素再摄取抑制剂增加去甲肾上腺素能,对抑郁有效,但对强迫无效:有相反的部分如拟多巴胺药物可能恶化强迫症,但可治疗抑郁症

 

2.2 双相障碍如果强迫症和双相障碍独立存在,应下两个诊断:如强迫症治疗过程中出现躁狂症,则添加双相障碍(躁狂相)诊断。如1例患者强迫症状数年,服三环抗抑郁药后促发轻躁狂,此时不看作是药物引起的轻躁狂反应,应下强迫症和双相障碍(轻躁狂相)两个诊断。

 

3 恐怖症


患者可能既患恐怖,又患强迫:可同时下两种诊断。SSRIs对两病都有效:苯二氮卓类药物对强迫无效(除氯硝西泮外),对恐怖有效。


(喻东山. 强迫症的鉴别诊断——读者来信[J]. 临床精神医学杂志,2013,04:287-288.)

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发表于:2013-11-03 12:16

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