原发性硬化性胆管炎

来源：中国医学论坛报

原发性硬化性胆管炎（PSC）是一种以肝内外胆管进行性炎症、增生和纤维化为特征的慢性胆汁淤积性肝病，最终进展到胆汁性肝硬化，大约有10%～30%的患者将发展为胆管癌。
PSC最早于1924 年由法国学者德尔贝特（Delbet）提出。我国尚缺乏PSC的流行病学资料。PSC的发病机制目前尚无定论，可能与免疫机制失调、基因易感性和胆管上皮细胞功能紊乱有关。
临床表现与生化指标
胆汁淤积性黄疸为PSC的主要临床表现，目前还没有针对PSC的特异性生化指标。
PSC起病缓慢，常见症状有疲乏、体重减轻、皮肤瘙痒、一过性黄疸、间歇性上腹疼痛，或伴畏寒、发热。晚期患者黄疸可持续，出现肝脾肿大、腹水、上消化道出血、肝性脑病等胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。
PSC常合并IBD，其中以溃疡性结肠炎最多见，其次是克罗恩病；也常合并有其他自身免疫性疾病，如类风湿关节炎、甲状腺炎、自身免疫性溶血性贫血、自身免疫性肝炎等。
目前还没有针对PSC的特异性生化指标。患者主要出现血清碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）增高，大部分进展期患者的胆红素升高。患者血中多种免疫球蛋白升高，还可检测到多种自身免疫性抗体，如抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA），很少能检测到抗线粒体抗体（AMA）。80%以上患者抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）升高，但其特异性不高。
病理表现
胆管周围“洋葱皮样”改变为其特征性的病理改变。
病理检查显示，肉眼可见的肝外胆管似绳索状、管壁增厚、管腔狭窄。PSC最具有特征性的组织病理学改变是胆管周围“洋葱皮样”改变，表现为纤维组织围绕小胆管呈同心圆样排列，但此改变仅见于10%的PSC患者。
路德维希（Ludwig）等根据肝实质受累情况、肝纤维化程度及有无肝硬化，将PSC分为Ⅰ～Ⅳ期（图1）。

诊断
ERCP和MRCP检查是诊断PSC的金标准，但对于某些患者须行剖腹探查才能确诊。
内镜逆行胰胆管造影
目前确诊PSC以内镜逆行胰胆管造影（ERCP）为首选，对主要胆管严重狭窄或高位胆管狭窄者可选用经皮肝穿刺胆管造影（PTC），或ERCP与PTC两种方法联合使用。
PSC的胆管造影表现为肝内、外胆管多发性狭窄和不规则扩张。弥漫性狭窄和狭窄段之间的扩张胆管形成典型的“串珠样”改变。ERCP除可确诊外，还可用于评估预后。高度肝内胆管硬化和弥漫性狭窄提示预后不良。
磁共振胰胆管造影术
伯斯他德（Berstad）等比较了磁共振胰胆管造影术（MRCP）与ERCP对PSC的诊断。结果显示，MRCP的诊断敏感性、特异性和准确性分别为80%、87%和83%，ERCP的诊断敏感性、特异性和准确性分别为89%、80%和85%。
ERCP存在严重并发症如胆管炎、胰腺炎、穿孔或者出血等，而MRCP可以清楚地显示胆管基部到梗阻的区域，且无创伤性，是诊断早期无症状、没有或仅有中等量胆汁淤积者的最好方法，近年来在PSC诊断中越来越受到重视。
超声检查
超声检查最常见的病理改变是肝内外胆管局限性扩张，对PSC有一定诊断价值，并有利于确定PSC的范围和并发症。
超声内镜检查对PSC的肝外胆管管壁厚度、管径大小的测量及成像有帮助， 但对肝内胆管的检查仍受限制。
鉴别诊断
PSC需与原发性胆汁性肝硬化（PBC）、胆管癌等疾病相鉴别。
诊断PSC时还需与其他疾病作出鉴别。其最重要的鉴别诊断是PBC，PBC是一种主要以肝内中小胆管的非化脓性进行性损伤为特征的自身免疫性疾病，AMA是诊断PBC的特异性指标。
此外，还需要将PSC与胆管癌、胆管结石病、胆道手术所致的医源性胆道狭窄、先天性胆管异常、化脓性胆管炎、病毒性肝炎等疾病作出鉴别。尤其要注意与胆管癌鉴别，后者通常胆管扩张较为严重，管壁增厚常＞5 mm，有时可见肿块，最具特征性改变是胆总管突然中断，形态不规则。而PSC则表现为逐渐变细或呈鼠尾状狭窄。
治疗
PSC目前尚无特效的治疗方法。一般治疗方法主要包括药物治疗、内镜治疗、肝移植和PSC并发症的治疗等，治疗的目的是缓解症状或者解除梗阻，但复发率较高。
熊去氧胆酸（UDCA）
UDCA是目前治疗PSC药物中应用最多的一种，也是唯一一种能改善胆汁淤积的药物，且无明显副作用，患者均能较好耐受。
国内外大量研究显示，大剂量UDCA对PSC患者有治疗作用，而当剂量超过25 mg/（kg·d）时，其作用将不再继续增加。
UDCA能确切改善生化指标，但在提高PSC患者生存率或抑制胆管癌发生方面，大剂量UDCA治疗无显著疗效。
免疫抑制剂及抗炎药
免疫抑制剂及抗炎药是否对PSC有治疗作用仍有争议。较常用的免疫抑制剂有硫唑嘌呤、环孢素、甲氨蝶呤等，抗炎药主要为糖皮质激素。单用免疫抑制剂或者糖皮质激素对阻止PSC病情进展无作用。
考来酰胺（消胆胺）
皮肤瘙痒患者可采用考来酰胺（消胆胺）治疗，每次4 g，3次/日。脂肪和维生素缺乏患者应充分补充维生素A、D3、E和K。合并细菌性胆管炎患者可用抗生素治疗。
内镜治疗
内镜治疗是缓解主要胆管狭窄所致黄疸和感染的有效方法，可以缓解胆汁淤积和瘙痒，但对患者生存期无明显影响，且易并发胆管癌。其治疗主要包括经十二指肠镜切开奥狄（Oddi）括约肌，探条或气囊管扩张胆管狭窄，胆管取石、冲洗或引流，狭窄处放置内支架等措施。
肝移植
肝移植是目前治疗PSC最有效的方法，也是终末期唯一的治疗方法。术后，患者的瘙痒、疲劳等症状可迅速缓解，免疫状况显著改善，生活质量明显提高。有报道肝移植后患者的5年生存率达83%～88%，但有15%～30% 的患者术后复发。
姑息治疗
胆管癌是PSC患者最严重的并发症。然而，即使接受手术或肝移植，其预后也非常差。因此，一般进行胆管癌的姑息性治疗，包括胆管狭窄部位的内镜处理、细菌性胆管炎的治疗和全身系统性化疗。