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孙衍伟

副主任医师 副教授

日照市人民医院 肿瘤科

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医学科普

神经母细胞瘤治疗概述

发表者:孙衍伟 1541人已读

一种儿童常见的实质性肿瘤,主要起源于肾上腺,但也可起源于肾上腺外的交感神经的其他部分,包括腹膜后或胸部.

 
  约75%的神经母细胞瘤患者在5岁以下.某些患者有家族倾向性.大约65%的肿瘤起源于腹部,15%~20%起源于胸部,其余15%起源于不同的部位例如颈部,骨盆等.原发于中枢神经系统的神经母细胞瘤极少见.许多神经母细胞瘤产生儿茶酚胺,可测得患儿尿中儿茶酚胺分解产物浓度升高.神经节瘤一般发生于成人,是一种充分分化的,良性的,不同于神经母细胞瘤的肿瘤.日照市人民医院肿瘤科孙衍伟

 
症状和体征
  症状和体征取决于肿瘤的部位和病期,如腹部肿块,或由于胸腔肿瘤造成的呼吸困难.偶尔症状和体征是有肿瘤转移而引起,如由于肝转移致肝脏肿大;由于骨转移而骨骼疼痛;或由于骨髓转移致面色苍白(贫血),皮肤出血点(血小板减少症)和白细胞减少症.可发生肿瘤内出血或坏死,腹部肿瘤可能超过中线.其他少见的转移部位有皮肤和脑.患儿偶尔会表现出类新生物综合征如斜视-眼震颤-肌阵挛,水样泻,或高血压.由于肿瘤直接浸润脊髓也可表现出局部的神经系统缺陷症状.

 
诊断
  影像诊断:85%的实性肿块内存有钙化影。肿瘤极易发展跨过中线范围,并且倾向于包绕而不是推挤血管。肝脏转移可能是低密度肿块或是不均质侵犯,大的肿块可能由于出血或液化坏死而密度不均。在彩色多普勒中肿瘤可显示丰富血供,MR检查对于是否侵犯脊髓椎管有意义,骨扫描可充分显示原发灶和骨转移灶的药物摄取剂量,对于产生儿茶酚胺的肿瘤使用MIBG(metaiodobenzylguanidine,间碘苄胍)

 

神经母细胞瘤(原发肾上腺并肝转移)(6张)
检查可以更有利的确定肿瘤扩散范围。

 
  诊断性检查包括超声波和CT探查原发肿瘤的性质和范围.以下检查用于可评估转移病灶:

 
  从多个部位抽取骨髓检查,骨骼探查,骨扫描,CT,有时还可用 131I金属碘苯胍扫描.>65%的病人,尿香草扁桃酸(VMA)升高;同时伴有高香草酸升高者占90%以上.虽然单次的尿液检查通常已足够,但收集24小时尿液也有价值.当肿瘤切除后,应取部分肿瘤作DNA指数(定量地测定染色体含量)和MYCN原癌基因扩增分析.

 
  鉴别诊断包括Wilms瘤,肾脏肿块,横纹肌肉瘤,肝细胞瘤,白血病以及起源于生殖系统的肿瘤.

 
预后和治疗
  局限性原发性肿瘤的手术切除能提供最好的治愈机会.患儿1岁以下,疾病早期和MYCN原癌基因扩增缺失则预后较好.对大龄患儿(如>1岁)和疾病晚期的患儿常需要进行化学治疗.疾病晚期需要使用化疗药物(如长春新碱,环磷酰胺,阿霉素和顺氯氨铂)以及放射治疗.

 
  治疗手段神经母细胞瘤就诊时常属晚期,增加了治疗难度,但也不能因属晚期而轻易放弃治疗。常用的治疗手段有以下几种:手术、化疗、放疗、自体造血干细胞移植、服用顺式维甲酸。

 
  1. 手术

 
  手术根据切除的程度分为三种:全部切除、部分切除和活检。活检是指只取出小片肿瘤去做病理分析。肿瘤无法全部切除往往是因为肿瘤太靠近某个器官或者血管,医生可能会建议先化疗,等肿瘤缩小后再行手术。不过,有的时候,医生可能会建议作出一些牺牲,比如,切除一个肾脏。

 
  2. 化疗

 
  化疗药物对分裂越活跃的细胞越有杀伤力。分裂活跃的细胞除了癌细胞以外,还包括血液中的各种细胞和毛囊细胞等。这就是化疗后血象指标下降以及落发的原因。

 
  如果残留的肿块小、恶性细胞少,则化疗剂量小;如果残留的肿块大,或者已有扩散,则化疗剂量大。当然,剂量还跟患儿的体重身高有关。化疗用药如长春新碱,环磷酰胺,阿霉素和顺氯氨铂。

 
  3. 放疗

 
  这是用放射性物质杀死癌细胞的方法。放疗和手术一样,是对付局部肿瘤的方法,而非全身系统性的治疗方法。放疗有很多副作用。比如,纵隔肿瘤的放疗可能对心脏、脊柱造成损伤。

 
  4. 自体造血干细胞移植

 
  按移植的内容可分为骨髓移植和外周干细胞移植, 骨髓移植是取患儿自己的髂骨骨髓进行移植;外周干细胞移植是将经过集落刺激因子等药物刺激或动员的患儿自己的外周血取出并经过处理后再移植给患儿。采集的是患儿自己缓解期及造血功能和外周血没有肿瘤细胞的骨髓或外周干细胞。采集后的骨髓或外周干细胞在适当的条件下进行体外保存,对患儿应用大剂量化疗或放疗的预处理后,将体外保存的骨髓或外周干细胞移植给患儿,重新建立造血功能和免疫功能,提高患儿的治疗成功率和长期生存率。移植的并发症有:较长期的造血和免疫功能抑制、间质性肺炎、肝静脉闭塞病、出血性膀胱炎、脑白质病、免疫反应等。

 
  5. 顺式维甲酸

 
  这是一种口服的诱导剂,有利于促进恶性的、异常的细胞转变为良性的、正常的细胞。

 
  7. 治疗方案

 
  治疗方案取决于病情。不同来源的资料对治疗方法的描述也不尽相同。以下说法仅供参考(摘自“小儿肿瘤天地”网站)。

 
  1 期患儿完整切除原发肿瘤后无需进一步治疗。近年强调1岁以下的 1 期肿瘤多可自然消退,主张可密切随访,暂不手术。

 
  2 期患儿对组织结构良好、无淋巴结转移、NSE和铁蛋白正常,N-myc基因拷贝数<10和DNA异倍体的病例,完整切除原发肿瘤后可不予其它治疗;而对组织结构不良、淋巴结阳性、肿瘤标记物(NSE、铁蛋白)数值升高,DNA二倍体,N-myc拷贝数>10,手术切除后应常规化疗12个月,必要时还需局部放疗。

 
  3 期病例肿瘤完全切除者,根据组织结构、淋巴结浸润、肿瘤标记物、N-myc基因扩增、DNA倍体检测结果,决定放疗剂量(15-30Gy)和术后化疗时间(12-18个月)。而肿瘤未完全切除,术后化疗3-6个月后仍有肿瘤残留或肿瘤标记物(VMA、HVA、NSE、铁蛋白)高于正常或淋巴结增大,应予二次手术或二次探查,常规区域淋巴结清扫,肿瘤床剥除,术后化疗18个月。肿瘤巨大判断不能切除者,应术前化疗后再予延期手术。

 
  已有转移的 4期患儿,确诊后先予化疗3-6个月,待原发肿瘤缩小、转移病灶消失后再予延期手术,术后化疗18个月,放疗15-30Gy。

 
  4s期较为特别,原发肿瘤切除,术后根据转移病灶变化、肿瘤组织结构和肿瘤标记物变化,决定是否给予化疗,而放疗的应用要十分慎重。

 
  以上治疗的副作用可能有:恶心呕吐、落发、骨髓抑制、消瘦、肝脏损伤、肾脏损伤、心脏损伤、听力损伤、影响生育能力等等。

 
  8. 病理学的角度

 
  和预后有关的指标有:铁蛋白、LDH、NSE,如果这些指标升高,则预后可能较差;N-myc 有扩增时,往往肿瘤生长较快、预后较差;有第1号染色体短臂异常时,预后往往较差。第1号染色体和肿瘤抑制基因有关,控制肿瘤的分化。DNA指数对于指示1岁以下患儿的预后是有效的,DNA指数大于1的患儿往往对化疗比较敏感;相对而言,DNA指数等于1的则不太敏感。多数NB患儿的NSE、嗜铬粒蛋白(chromogranin)、S-100是阳性的。

 
  从病理学的角度有个Shimada划分法,把NB分为FH型(Favorable Histology Group)和UH型(Unfavorable Histology Group)两种。这个分组方法和以下因素有关:1、神经节母细胞的分化程度;2、Schwann纤维是否丰富;3、MKI指数;4、nodular pattern;5、年龄。

 
  FH型:

 
  ? 不论年龄,Schwann纤维丰富,没有nodular pattern

 
  ? 年龄小于18个月,Schwann纤维少,MKI指数小于200/5000,有分化的或未分化的细胞

 
  ? 年龄小于60个月,Schwann纤维少,MKI指数小于100/5000,细胞分化程度高

 
  UH型:

 
  ? 不论年龄,Schwann纤维丰富,有nodular pattern

 
  ? 不论年龄,Schwann纤维少,有未分化的或已分化的细胞,MKI指数大于200/5000

 
  ? 年龄大于18个月,Schwann纤维少,细胞分化程度低,MKI指数大于100/5000

 
  ? 年龄大于18个月,Schwann纤维少,细胞分化程度高,MKI指数为100/5000-200/5000

 
  ? 年龄大于60个月,Schwann纤维少,细胞分化程度高,MKI指数小于100/5000

 
  还有个Joshi划分法,把NB分为预后良好型、预后一般型、预后较差型三种。核分裂速度快而且钙化程度高的为预后良好型,核分裂速度快或者钙化程度高的为预后一般型,核分裂速度慢而且钙化程度低的为预后较差型。

 
  北美的COG(Children’s Oncology Group儿童癌症组织)采用低、中、高危险组的划分方法,并以此为依据来制定治疗方案。据2004年12月17日,JNCI Cancer Spectrum网站上发布的数据,低、中、高危险组的3年生存率分别为:大于90%、70%到90%、大于30%。下表是低、中、高危险组的划分原则。

 
  分期 年龄 N-myc FH还是UH 型 DNA指数 危险组

 
  1 任意任意 任意 任意 低

 
  2a/2b 小于1岁 任意 任意 任意 低

 
  大于1岁 无扩增 任意 - 低

 
  大于1岁 扩增 FH - 低

 
  大于1岁 扩增 UH - 高

 
  3 小于1岁无扩增 任意 任意 中

 
  小于1岁 扩增 任意 任意 高

 
  大于1岁 无扩增 FH - 中

 
  大于1岁 无扩增 UH - 高

 
  大于1岁 扩增 任意 - 高

 
  4 小于1岁无扩增 任意 任意 中

 
  小于1岁 扩增 任意 任意 高

 
  大于1岁 任意 任意 - 高

 
  4S 小于1岁无扩增 FH >1 低

 
  小于1岁 无扩增 任意 =1 中

 
  小于1岁 无扩增 UH 任意 中

 
  小于1岁 扩增 任意 任意 高

 
  低危组的大致治疗方法:大部分只需手术切除,有的需要结合化疗。

 
  中危组的大致治疗方法:手术加上化疗。可能做放疗。

 
  高危组的大致治疗方法:先化疗,再手术切除,再化疗。可能做放疗。最后做自体造血干细胞移植。疗程结束后服用顺式维甲酸。

 
  病理类型、临床分期、治疗手段和发病年龄等都与NB的预后密切相关。1岁之内婴儿的无瘤生存率和长期随访显示,1期和 4 s期患儿有时不需化疗可自然消退,2 、 3 期病例肿瘤完全切除者治愈率较高;而年龄大于2岁、已有远处转移的高危组病例,各种综合治疗的预后均不很理想,生存率始终徘徊在15-30%。局限性原发性肿瘤的手术切除能提供最好的治愈机会。总之,患儿1岁以下、疾病早期和N-myc扩增缺失,则预后较好。

 
  9. 开始治疗

 
  一旦您的孩子被查出长了肿瘤,您要带着孩子开始治疗了。一般地,您要固定在一个医院看病,主治医生也是固定的一个或者几个。

 
  从理论上说,给您的孩子看病的应当是一个医疗队,因为这个病是跨科室的,涉及到:小儿肿瘤医生、小儿外科医生,以及放射科医生、放疗医生、病理医生、营养师、专业的护理人员等等。遗憾的是,几乎没有听说过有哪个国内的儿童医院能主动做到真正意义上的跨科室治疗。患者的主治医生一般来说就是指导化疗的肿瘤科医生。

 
  根据我们的亲身体验,治疗过程中的关键一步是手术切除要彻底,尤其第一次手术,非常关键。最好能在第一次手术前多多咨询,充分了解手术切除的可能性。比如,肿瘤和血管是否靠得非常近,是否可能因此难以切干净,医生是否有把握在不伤害血管的前提下完全切除肿瘤,万一血管在手术中受损伤,医生是否有补救的办法,等等。等到不得不施行第二次手术时,难度要高于第一次手术,因为做过手术的肿瘤往往和其他组织粘连得更加厉害,变得更加难以切干净。手术前也可以咨询肿瘤医生,如果手术后还需要做好几个化疗,那么可以考虑在手术过程中在体内安装化疗棒,这样可以减轻孩子化疗过程中无数次静脉穿刺的痛苦,也有利于化疗药物更直接地到达原发灶。当然,施行手术的前提是肿瘤没有扩散的或者非原发部位经化疗后已经没有癌细胞。

 

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发表于:2012-07-19 11:08

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