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孙衍伟   副主任医师 副教授

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医学科普

睾丸肿瘤概述

发表者:孙衍伟 人已读

【概述】 睾丸肿瘤并不常见,仅占全身恶性肿瘤的1%。根据世 界各地的统计资料,睾丸肿瘤的发病有地区和种族差异, 欧美发病率较高,中国较低,但因为以下原因睾丸肿瘤受到特别重视。 ①70年代以后治疗上有突破性进展,使死亡率从50 %降至10%左右。 ②是15~35岁青年最常见癌,因为年轻人所以能承 受手术、放疗、化疗等严格的综合治疗。 ③有分化的倾向,自发的或治疗后由恶性变为良性, 如转移癌经化疗后转为良性畸胎瘤。若能弄清其机制, 有可能使恶性肿瘤分化为良性肿瘤。 ④肿瘤分泌标记物质,可以从血中查出,其他肿瘤不常见。 【病因】 隐睾被认为发生睾丸肿瘤的危险因素,其发 生肿瘤的机会比正常睾丸高3倍~4倍。睾丸肿瘤中有7%~10%发生在隐睾。据观察10岁以后手 术者不能防止,10岁前手术可明显减少,3岁前 手术能避免发生肿瘤。 另外睾丸肿瘤与遗传、多乳症、以及外伤睾 丸萎缩、激素等亦有一定关系。日照市人民医院肿瘤科孙衍伟

【病理】 睾丸肿瘤组织分类 1.生殖细胞肿瘤(1)精原细胞瘤 典型精原细胞瘤 间质型精原细胞瘤 精母细胞瘤性精原细胞瘤 (2)胚胎瘤 (3)畸胎瘤(有无恶性变) 成熟型 未成熟型 (4)绒膜上皮癌 (5)卵黄囊肿瘤(内胚窦、胚胎性腺癌) 2.非生殖细胞肿瘤(1)性腺基质肿瘤(2)间质(leydig)细胞瘤 支持(xertoli为)细胞瘤 (3)性腺胚细胞瘤 (4)其他类型肿瘤睾丸腺癌 间质性肿瘤类癌 (二)继发性肿瘤1.网状内皮组织肿瘤2.转移性肿瘤(三)睾丸旁肿瘤1.腺瘤样肿瘤2.附睾囊腺瘤 3.间质性肿瘤4.皮质瘤 5.转移瘤 【临床表现】 睾丸肿瘤常在无意中发现阴囊内有肿块, 亦有感局部隐痛和沉重感。隐睾可能出现腹股沟、 下腹肿物。一个萎缩的睾丸突然增大应想到肿瘤, 急性疼痛不常见,但10%可有类似睾丸炎或附阜 炎的病状。大约10%病人主要表现为转移癌病状, 如锁骨上肿大淋巴结,肺转移咳嗽和呼吸困难等。 睾丸检查从健侧开始,作为对比大小、硬 度和轮廓。肿瘤一般不敏感,不像正常组织的感 觉。附睾清楚分开,鞘膜和阴囊无粘连,常无积 液。肿瘤的大小和有无转移癌常表现为正常睾丸 组织内的不规则肿物。扩散至附睾和精索的占10 %~15%,预后不良。

【诊断】 (一)肿瘤标记(瘤标) 目前应用最广的是甲胎甲球(AFP)和人类促性腺 激素(HCG)。 AFP:正常值<40ng/ml,半衰期4天~5天。睾丸肿 瘤中全部卵黄囊瘤、50%~70%胚胎癌、畸胎癌时升高; 纯绒癌和纯精原细胞瘤不升高。 HCG:正常值<1ng/ml,全部绒癌和40%~60%胚 胎癌HCG阳性,“纯”精原细胞瘤5%~10%阳性。 应用以上两种瘤标检查,非精原细胞瘤90%有其一或两 都阳性。纯精原细胞瘤HCG阳性占5%~10%,即90% 以上纯精原细胞瘤不产生瘤标,非精原细胞瘤不产生瘤 标者10%,所以一旦临床上诊断睾丸肿瘤后应立即行睾 丸切除术,不必等候瘤标结果。 瘤标可作为观察疗效的指标,手术或化疗、 放疗后迅速下降则预后较好,下降缓慢或不下降 者可能有残余肿瘤。所以一旦临床上诊断皋丸肿 瘤后应立即行辜九切除术,不必等候瘤标结果。 瘤标可作为观察疗效的指标,手术或化疗、 放疗后迅速下降则预后较好,下降缓慢或不下降 者可能有残余肿瘤。(二)B超 可用于确定睾丸内肿瘤和腹股沟 有无转移淋巴结等病状。 (三)CT及MRI可发现腹膜后淋巴结转移 灶<2cm的病变。 还有足背淋巴造影和泌尿系造影等。

【治疗措施】 睾丸肿瘤的治疗决定于其病理性质和分期,治 疗可分为手术、放疗和化疗。 首先应做经腹股沟的根治性睾丸切除术。标本 应作详细检查,最好行节段切片,了解肿瘤性 质,尤其是精原细胞瘤是纯的还是混合的,治 疗上有相当大的差别,一般统计精原细胞瘤65 %~70%已有转移。如果纯精原细胞瘤无腹膜 后淋巴结转移而已有肺、肝转移灶,应想到非 精原细胞瘤成分。 (一)精原细胞瘤睾丸切除后放射治疗,25~ 35GY(2500~3500rad)3周照射主动脉旁和同侧髂、腹 股沟淋巴结。第l期者90%~95%可生存5年。如临床 发现腹膜后病变即第2期,则纵隔及锁骨上区亦照射 20~35GY(2000~3500rad)2~4周5年生存率亦可达80 %以上。腹内大块转移和远处病灶预后不良,生存率 仅20%~30%,近年亦用含顺铂的化疗,生存率可以 明显提高,60%~100%有效应(PVB或DDP十GY)化疗 方案在下段内介绍。 睾丸切除时精索有病变者,半侧阴囊亦应包括在照射 区内。腹部有>10cm肿瘤,肺部转移癌均有明显的放 疗效应。(二)非精原细胞瘤 包括胚胎癌、畸胎癌、绒癌、卵黄囊 肿瘤或各种混合组成肿瘤。腹膜后淋巴结转移极常见, 由于对放射线不如精原细胞瘤敏感,因此,除睾丸切除 外应同时行腹膜后淋巴结清扫术,第l期病例手术证明 约10%~20%已有转移,即病理属2期。睾丸切除加腹 膜后淋巴结清除术,病理l期者90%左右可生存5年以上, 病理2期者降至50%左右。第3期远处转移144例中肺89 %,肝73%、脑31%、骨30%、肾30%、肾上腺29%、 消化道27%、脾13%、腔静脉11%。以化疗为主要治疗。 在非精原细胞瘤中绒癌常是先转移至肺等远处病灶。在 治疗过程中密切观察瘤标记HCG及AFP的改变。婴幼儿3岁以内胚胎癌恶性程度比成年人 低,对手术、化疗、放疗耐受性差,腹 膜后淋巴结转移亦低于成年人,仅4%左 右,一般不考虑行腹膜后淋巴结清除术, 小儿畸胎瘤、卵黄囊肿瘤等处理与胚胎 癌相同。死亡多为血行转移。必要时行 化疗。 化疗在非精原细胞瘤中有一定地位,主要 适应证: ①预后不良的I期非精原细胞瘤,已侵及精 索或辜九,切除后瘤标仍持续升高者。 ②ⅡA—Ⅳ的非精原细胞瘤。 ③晚期难治的肿瘤复发或用药无效,采用 挽救性化疗方案。  化疗方案 PvB为基础应用最广,即顺铂,长春新碱, 博来霉素组成。常用方案: 顺铂20mg/m2/日。第1、2、3、4、5日, 长春新碱o.2mg/kg。第2日, 博来霉素30mg/周,第2、9、16日, 3周为一疗程,共12周。 周为一疗程, 周为一疗程 周 上述三药综合治疗,部分缓解可达100%,完全缓解70 %。I期睾丸肿瘤无转移淋巴结者可不作化疗,亦有主 张Ⅱ期病例在多发时再次化疗,可减少对病人不必要的 打击。 腹膜后大块肿瘤,未超过横膈亦可化疗,等肿瘤缩小再 作腹膜后淋巴结清除术。Ⅲ期患者以化疗为主。

【治愈标准】 睾丸肿瘤自然病史短,常用2年生存判断 疗效,由于生存并不一定治愈,近年用5 年生存作为疗效标准。

【预后】 (一)罕见完全自发消退。 (二)所有成人生殖细胞肿瘤应视为恶性,所谓 “良性畸胎瘤”镜下有向管侵犯最终29%单纯 睾丸切除者死于肿瘤。小儿畸胎瘤为良性。 (三)白膜为天然屏障,肿瘤穿破常在肿瘤纵隔, 该处是血管、淋巴管、神经和小管通过部位, 10%~15%扩展到附睾和精索者淋巴和血行转 移危险增加。  (四)全部睾丸肿瘤好发于淋巴转移,虽然纯绒癌 也有血液播散。精索4根~8根淋巴管向上扇形散 开至腹膜后淋巴链。右侧睾丸的最初到达的淋巴 结是L3椎体主动脉区间的淋巴结,左侧睾丸第一 梯队淋巴结主动脉旁区:左输尿管、肾静脉、肠 系膜下动脉起始部与主动脉间。向上可达乳糜池、 胸导管、锁骨上淋巴结(左侧为主),亦可向下逆 行转移至髂、腹股沟淋巴结。腹股沟病亦可由阴 囊病变转移引起。 (五)淋巴结以外转移可直接侵入血管或瘤栓从淋 巴静脉吻合处播散,大多数血行转移在淋巴转移 之后。如果A期非精原细胞仅做睾丸切除术则20 %扩散,其中大多数即80%为腹膜后转移淋巴结, 20%转移与之无关。纯精原细胞瘤转移常为精原 细胞瘤,少于10%为其他成分转移,而有其他成 分转移者占纯精原细胞瘤死亡的30%~45%。 非精原细胞瘤发展迅速,倍增时间仅10天~30天, 治疗无效者85%二年内死亡,其余在三年以内。 精原细胞瘤可以在有效的治疗后经2年~10年复 发。 谢谢

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发表于:2013-02-18 20:40

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