尿动力学评估在前列腺增生术前检查的意义

临床上常见的老年男性出现尿频、尿急、夜尿增多和尿线变细、射程变短、排尿滴沥和尿潴留等症状，大多归结为前列腺增生症所致，这一观点已经被绝大多数临床医生所接受。然而，随着对尿动力学的认识逐渐深入，越来越多的泌尿外科医生意识到这些症状不单纯为前列腺增生所致。这就解释了临床上经过前列腺手术治疗而对患者的排尿踌躇症状没有明显改善的原因。

正常的排尿功能依赖于正常的膀胱功能和正常的尿道功能，且二者必须保持相互协调。正常的排尿过程是膀胱的收缩同时伴尿道的开放。如果在膀胱开始收缩，尿道由于一些机械性原因不能打开，或者开放很小，这样在尿动力检查时就会出现膀胱高压力低流率，提示膀胱出口（器质性）梗阻。一般来说这就是前列腺增生症。如果尿道已经开放，而膀胱不收缩或收缩力很差，仍然不能正常排尿，这时需要增加腹压来排尿，这种情况就是我们所说的逼尿肌收缩力受损或无力。另外还有两种情况，其一是膀胱逼尿肌与尿道括约肌协同失调，表现为开始排尿时很费力，测压初期可以看到膀胱压力增高，一旦有尿液排出后压力迅速下降，在很低的压力下可以保持高流率。其二，可以表现为高压力高流率曲线，我们认为仍然是膀胱为了克服尿道阻力增加压力的结果，而此一型更容易产生膀胱输尿管返流，造成肾盂、输尿管积水。以上四种情况尤其是前两种在临床尿动力学检查中最常见。应该注意的是，在产生下尿路症状的过程中，如果没有相应的尿动力学检查是很难以区分的^[1]。在临床治疗工作中，在存在LUTS症状的老年男性患者，前列腺均有不同程度的客观性增生，但增生的前列腺组织是否真正的压迫了尿道而造成排尿困难，这又是一个认识的问题。

前列腺是膀胱下方包绕尿道的生殖性腺体，一般认为男性50岁以后，由于体内性激素的改变而开始发生腺体的变性与增生。然而通过观察，并不是所有的老年男性都出现明显的排尿困难，都需要手术或药物治疗。这就给我们一个提示：①增生的前列腺组织向尿道外周生长，有时候体积很大，可以不压迫尿道或轻度压迫尿道，这样可以通过膀胱的代偿机制而正常排尿。②前列腺的大小不能和排尿困难症状成正比，体积很小的前列腺增生组织，向尿道方向生长，可以很容易压迫尿道，引起排尿困难。

膀胱逼尿肌收缩力的强弱就是排尿困难的另一个重要原因。如果膀胱逼尿肌收缩力差，即使前列腺增生明显，进一步针对前列腺的手术或保守治疗都将是没有意义的。本组病例显示，在明确已经发生前列腺增生的141例患者中，通过尿动力学检查，只有96例出现膀胱颈部梗阻（占68%），其余45例为膀胱收缩力减低（占31%）。据此施行手术治疗98例，其中两例为膀胱收缩力低下，最大逼尿肌压力小于等于40cmH₂O，术前向患者告知手术风险，在患者及家属强烈要求下实施手术，同时保留膀胱造瘘，术后患者不能正常排尿。进一步说明术前对膀胱逼尿肌功能的评估的重要性和必要性，逼尿肌功能障碍将是手术治疗前列腺增生引起LUTS失败的主要原因。

产生逼尿肌收缩能力减弱有以下几种原因：①老年患者膀胱自身组织老化^[2-3]，收缩功能较差；②逼尿肌功能受损，女性患者多见于有习惯性憋尿史，其它如急、慢性尿潴留患者都会导致逼尿肌功能不同程度受损；③糖尿病引起膀胱周围神经损害^[4]；④脊髓损伤和病变、中枢神经病变、多发性硬化症等。

对于发生急性尿潴留，膀胱过度充盈的前列腺增生患者，膀胱较长时间过度充盈使膀胱肌过度伸长而逐渐失去张力和有效收缩能力，若此时行膀胱测压，会呈现膀胱逼尿肌呈现无张力或收缩无力^[5]，应该留置导尿2周等待膀胱充分休息以后，再进行尿动力学检查。长期慢性尿潴留患者在尿动力检查发现膀胱逼尿肌收缩无力时，可以先行膀胱造瘘术或留置导尿，待随访逼尿肌功能恢复以后再进行手术治疗^[6]。

尿动力学检查对于良性前列腺症的远期治疗效果和围手术期处理具有重要的指导意义。在对比压力-流率的检查结果和手术后患者症状的改善进行分析，以逼尿肌压力40 cmH₂O～60 cmH₂O为分界线，逼尿肌压力小于等于40 cmH₂O我们认为不推荐采取手术治疗，逼尿肌压力在40 cmH₂O～60 cmH₂O之间谨慎行手术治疗，术前要告知患者可能会与预期的效果有较大的差别，逼尿肌压力大于等于60 cmH₂O可以行手术治疗。在伴有不稳定膀胱合并低顺应性膀胱（膀胱过度活动症）的患者，术前及术后给予竞争性M胆碱受体阻滞剂治疗，可以预防和控制膀胱的不稳定收缩，减少手术后痉挛性出血，降低术后尿频、尿急的发生率。尿道压力测量可以预先考虑膀胱颈部至尿道外括约肌之间的前列腺各部尿道的压力变化曲线^[7]，从而取得前列腺部尿道长度，以及主要的梗阻区域分布等数据，为TURP手术切除前列腺提供了重要的临床理论根据。

虽然在良性前列腺增生诊疗指南中，尿动力检查不作为推荐的检查项目，我们依然认为前列腺术前进行尿动力检查十分重要。①可以区分产生LUTS的原因，是否为器质性梗阻所致，如果是非器质性梗阻引起，手术治疗将是无效的；②不容忽视的是膀胱逼尿肌收缩无力是产生LUTS症状的另一重要原因；③对治疗效果的评价和围手术期处理提供更真实有力的治疗依据；④通过尿动力检查，可以真实的反映膀胱压力与尿道阻力的关系，增加手术的成功率，极大的减少医疗纠纷的发生。