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临沂市人民医院小儿外科学科特色―小儿腹腔镜微创手术

发表者:孙福涛 4984人已读

儿童约占全国总人口的1/4,他们的健康成长关系着祖国的未来。研究危害儿童健康的重要疾病,在病因、发病机制、诊断和治疗上取得重要进展和突破,提高儿童的健康水平是我国小儿外科发展的目标和任务。21世纪是微创外科迅猛发展的时代,国内外微创外科新技术、新方法、新设备不断涌现,各科室腔镜手术范围不断拓展并普及。近年来小儿外科腹腔镜微创技术在我国迅速蓬勃发展,日益成为治疗小儿外科疾病的重要手段之一。山东省立医院小儿外科孙福涛

腹腔镜手术又被称为“锁孔”手术。运用腹腔镜系统技术,医生只需在患儿实施手术部位的四周开几个“钥匙孔”式的小孔,无需开腹即可在电脑屏幕前直观患儿体内情况,施行精确手术操作。目前腹腔镜手术已广泛地应用于小儿外科疾病的治疗。微创外科既是一种技术,更是一种理念,随着微创外科理念的普及与发展,腹腔镜手术作为治疗小儿外科疾病的新技术,因其创伤小,疼痛轻,恢复快,瘢痕小,美容效果佳,手术效果好,越来越受到患儿及其家长的青睐。

我院小儿外科全体医护人员在院领导和科主任的领导下,组成团结而和谐的学术团队,凭借精益求精的技术、良好的职业道德、高度的责任心和对事业不懈的努力执着,瞄准学科发展前沿,开展以腹腔镜为特色的小儿微创外科战略发展规划。在过去的几年中,我院小儿腹腔镜外科水平有了飞跃发展,已经成为我院乃至临沂市现代小儿外科的标志和学科特色。

一、腹腔镜在小儿外科的应用现状

1、阑尾炎

小儿急性阑尾炎是儿童常见急腹症,由于儿童解剖、生理特点,病情发展较快,易致阑尾坏疽、穿孔,形成阑尾周围脓肿。腹腔镜不仅有治疗作用而且有诊断作用,术中能较详细探查腹腔病灶。儿童特别是幼儿急腹症,病史叙述不清,腹腔镜手术则更有意义。开始腹腔镜下阑尾切除仅适用于急性单纯性阑尾炎,对于化脓性及坏疽性阑尾炎曾为相对禁忌证。但随着经验的积累,我们发现化脓性及坏疽性阑尾炎更适用于腔镜手术,其腔镜下视野清楚,可观察范围较开放手术大,可以将盆腔及肝下脓液彻底吸净,肠间脓肿及肠粘连发生率低,患儿术后恢复快。与开放手术比较,其患儿手术切口受污染机会少,愈合快,疼痛轻,对肥胖或寻找困难的患儿不需扩大切口,切口并发症少。

2、腹股沟斜疝

腹股沟斜疝俗称疝气,是小儿外科的常见病,发病率为0.8%~4.3%,腹膜鞘状突未闭是其发病的主要原因,加之哭闹、咳嗽、便秘等因素致腹压增大,从而引发疾病。一般1岁以后自愈的可能性极小需手术治疗。传统手术采取腹股沟区横切口或斜切口,解剖腹股沟区,分离疝囊达到高位后结扎。因小儿腹股沟管发育不充分,结构精细不易辨认,而且小儿疝不像成人疝呈束状,血管与精索分散贴敷于疝囊的外下方。在分离精索,提起、剥离疝囊时,易损伤提睾肌、神经、输精管和精索动静脉。术后可发生精索水肿、阴囊肿胀、睾丸血运障碍及萎缩等,甚至影响生育功能。文献报道,疝手术后睾丸萎缩的发生率可达12%~15%。采取腹腔镜治疗小儿疝气,不需破坏腹股沟区解剖结构,不破坏提睾肌,不游离精索,因而可避免因血管神经损伤而导致缺血性睾丸炎发生;由于腹腔镜良好的照明及放大作用,术野开阔清晰,精索、输精管、腹壁下动脉极易辨认,避开这些结构操作并不困难,不易误伤;因不需分离疝囊,所以不会有血肿、出血等并发症发生;从外科原则的角度看,经腹腔镜在腹腔内环口周围缝合并结扎疝囊,达到真正意义上的“高位”结扎,符合外科原则,减少了复发率;利用腹腔镜还能发现潜在的对侧隐性疝,同时予以高位结扎,避免了再次手术的创伤和医疗费用。近年来,国内报道了多种腹腔镜手术方法,我们在此基础上通过改制的克氏穿刺针将手术改进为单孔法,真正达到准确、可靠、微创和美观的目的,日益受到小儿外科医师和患儿家长的欢迎。

3、鞘膜积液

鞘膜积液是小儿外科常见的疾病,其发生原因是腹膜鞘状突未闭所引起,发病率大约在1%~3%。近年国内研究指出,鞘膜积液几乎都能找到未闭的鞘状突管,位于精索血管的内前方。管道细小,直径在0.2cm左右,最大不超过1cm。腹壁并无肌肉薄弱的因素,即使腹壁有薄弱处,以后也可以通过发育而得到加强。因此小儿鞘膜积液的手术仅行鞘状突高位结扎即可。腹腔镜治疗小儿鞘膜积液的手术也是根据这个原理。我们参考多家医院的方法,并借助腹腔镜治疗小儿疝气的经验,通过改制的克氏穿刺针将手术改为单孔法在腹腔镜监视下完成腹膜外鞘状突高位结扎,同时穿刺抽出远端鞘膜腔积液,使手术切口和创伤更小,手术时间更短,术后恢复更快,与传统的小儿鞘膜积液手术比较有以下优点:①不经过腹股沟管,不分离精索,因此不会损伤提睾肌、精索血管及神经,不会造成医源性隐睾,术后无阴囊水肿;②腹股沟切口更小,仅1.5mm,不需缝合,术后几乎无疤痕;③能检查和发现对侧隐性鞘状突未闭的存在,避免了第二次手术的可能。

4、隐睾

隐睾症又称睾丸下降不全, 是常见的小儿泌尿系先天畸形,发病率是1/150,睾丸可位于肾脏下极至腹股沟管之间的任何部位。小儿隐睾症不利于精子发育和成熟,甚至可能导致恶变,及时有效的手术是治疗隐睾症的重要手段。患儿两岁以前手术并将睾丸固定于阴囊内非常必要。一般临床上将小儿隐睾症分为非腹腔型和腹腔型两类。腹腔型隐睾(约占20%)指睾丸位于患儿腹腔内肾下极至腹股沟内环口上方;非腹腔型隐睾(约占80%)指睾丸位于腹股沟内环口下方位置,但未降至阴囊。

小儿非腹腔型隐睾临床一直应用传统开放式睾丸松解下降固定术,但手术损伤较大,切开层次多,手术瘢痕大,且术后易发生睾丸回缩、萎缩等并发症,二次手术率较高。近年来,随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜睾丸松解下降固定术不仅能减少手术创伤,缩短术后住院时间,而且腹腔镜手术能更完全地游离患儿精索血管与输精管,最大限度的保证患侧睾丸无张力地固定于阴囊底部,有效地保证了睾丸血供以避免发生睾丸萎缩、回缩等严重并发症的发生,减少了二次手术的几率。因此,我们认为,对于非腹腔型隐睾,虽然腹腔镜及开放手术均有手术适应症,但腹腔镜手术与传统开放手术相比具有明显优势,值得临床推广应用。腹腔镜手术同时具有诊断和治疗的双重作用,更适用于术前不能触及或者腹股沟手术不能找到的隐睾, 尤其是位于腹腔内的隐睾。一方面,通过腹腔镜可了解睾丸是否存在,存在位置、大小以及输精管和睾丸血管长度、发育情况,提高手术的精确性,为隐睾诊断和治疗提供可靠的保证。另一方面,在诊断明确的情况下,可以根据睾丸的位置及精索血管的长度,决定采取I期或者II期睾丸固定术, 避免精索过紧, 损伤精索, 同时较开放手术探查所造成的损伤小,其优越性已被临床医师及患儿家长所接受。对于无睾症的患儿,传统采用腹股沟管探查,由于视野小,不能探查到肾下极,往往无法确诊。而腹腔镜能将精索、睾丸下降的途径全程看清,如果找到输精管盲端,即可诊断为无睾丸。

5、精索静脉曲张

精索静脉曲张是精索内蔓状静脉丛因回流不畅而形成局部静脉扩张、迂曲、延长的现象。精索静脉曲张最早可发生于儿童期或青春发育期,且患病率随着青春期的到来而明显升高。精索静脉曲张发生后影响睾丸血液循环,睾丸局部温度升高,导致睾丸功能减退并影响精子的发生,并可继发不育症。近年来越来越多的研究表明,精索静脉曲张对睾丸的损害可以发生在疾病的早期,而且这种损害是渐进性的。早期诊断并给予及时的治疗可以有效阻断静脉反流,消除局部血液瘀滞,改善睾丸生长环境,逆转睾丸发育障碍,改善精液质量,降低成年后不育的发生率。

精索静脉曲张手术方法很多,既往多采用经腹股沟、腹膜后等途径行精索静脉结扎术。目前腹腔镜下精索静脉高位结扎术已被广泛应用,与开放手术相比具有以下优点:①腹腔镜特有的放大作用对睾丸动脉的辨别更加清楚,术中容易发现精索外的伴行静脉,避免经腹股沟途径和腹膜后途径引起的血管损伤,可有效防止误伤或漏扎,明显降低手术并发症发生率,减少术后复发率及住院时间;②不需解剖提睾肌,结扎位置较高,不会损伤输精管及其动脉,可减少其他组织的副损伤,避免术后睾丸萎缩的发生;③切口皮内缝合,术后不留瘢痕,美观,对双侧精索静脉曲张可同时手术,不需另外切口;④更适合于有腹股沟手术史、开放性精索静脉高位结扎术后或精索内静脉栓塞手术后复发者、肥胖患儿等常规手术有一定困难者。

6、先天性巨结肠

先天性巨结肠是小儿比较常见的先天性消化道疾病,其发病率约为1/5000,主要临床表现为肠梗阻及便秘等消化道症状,严重者可发生电解质紊乱、营养不良和生长发育缓慢,最严重的并发症为小肠结肠炎和肠穿孔,可危及患儿生命。随着对先天性巨结肠的进一步认识及手术技术水平的提高,近年来对此病的治疗越来越倾向于早期手术和一次性根治,从而避免结肠造瘘所带来的并发症和护理不便。经典的各式开放性儿童先天性巨结肠根治术创伤大、恢复时间长、术后并发症多。目前采用最多的为经肛门结肠拖出Soave术,该术式具有操作简单、不损伤盆底神经和肛门括约肌等特点,常作为治疗新生儿和小婴幼儿巨结肠症的手术方法。但对于年长儿、长段型或全结肠型先天性巨结肠症仍需开腹手术。而腹腔镜辅助的经肛门拖出Soave巨结肠根治术改变了传统的手术途径,但维持了经典巨结肠根治术的原理,是一种微创术式,已成为治疗长段型巨结肠新的标准术式,具有其他传统术式不能比拟的优点,具体表现在:①本手术无腹部大切口,愈后疤痕小,美容效果好,有利于早期促进患儿生长发育及身心健康;②对腹腔干扰小,术后肠道功能恢复快,减少了术后切口裂开、肠粘连等并发症;③腹腔镜本身有30º曲视,并可以变换不同角度观察,操作灵活,视野宽广,清楚而且有放大作用,探查范围广泛彻底,能全面清晰的观察腹腔内情况,减少手术难度,并减少并发症、误伤的发生率;④腹腔镜可全面观察病变肠管情况并做必要的病理检查,为选择术式提供依据;⑤因末端结肠缺血变性引起的获得性无神经节细胞症是术后便秘的主要原因。腹腔镜术中可充分游离肠管,使拖出的肠管无张力下拉,保证末端肠管良好的血液供应,避免末端肠管缺血,有利于吻合口的愈合,减少结肠回缩。可保证“直肠”的相对存在,保留“新直肠”的储粪功能,明显减少术后便秘、污粪、小肠结肠炎和巨结肠复发的发生率;⑥腹腔内出血是巨结肠术后严重的并发症,可危及患儿生命。出血部位大多是肠系膜血管,既往在处理肠系膜血管时大多采用结扎或钛夹夹闭方式,手术时间长且腹腔内留有金属异物。我们采用超声刀处理肠系膜血管,方法简单、止血效果满意,对大血管也能直接切割,可以减少手术操作时间;⑦病变肠管不在腹腔内切除减少了污染腹腔机会,腹腔内的操作真正作到“无菌”。目前对常见型巨结肠可采用单纯经肛门结肠拖出术,而对长段型或全结肠型进行腹腔镜辅助手术则是其最佳治疗方式。

7、美克尔憩室

美克尔憩室是儿童较常见的消化道畸形,发病率1%~2%,是由于卵黄管退化不全,肠端未闭合所引起,通常位于回肠末端10~100cm处。憩室内壁异位胃黏膜组织的存在是美克尔憩室并发症的主要原因,可产生消化性溃疡,并因此引起出血,表现为下消化道反复大量出血。由于美克尔憩室症状不具特异性,因此在临床诊断中存在困难。99mmTc异位胃黏膜扫描(ECT)检查是诊断美克尔憩室最主要辅助检查,但有一定的假阳性和假阴性。对于美克尔憩室,传统治疗为开腹手术,术中探查对腹腔干扰较大,术后肠道功能恢复慢,并且手术切口引起疼痛较明显。腹腔镜治疗法与传统手术相比更易为患儿家属所接受。我们采用两孔法腹腔镜辅助经脐小切口于腹外切除美克尔憩室,具有明显优势:①直观准确,手术视野广泛,利于对腹腔内组织和器官的探查,并可进行相应的手术治疗及辅助手术方案的选择,也可防止因99mmTc同位素扫描假阳性而导致不必要的剖腹探查,同时具有诊断和治疗的价值,避免了开放式剖腹探查手术的盲目性;②无腹部手术切口,腹壁创伤小,术后恢复快,患儿术后疼痛小,脐部切口随患儿生长发育完全隐藏于脐窝内,不留手术瘢痕,愈后美观;③术中无腹腔肠管暴露,仅在术中将病变肠管由脐部戳孔提出于腹腔外行手术操作,腹腔内干扰小,对肠管影响小,肠道功能恢复快,减少术后肠粘连、肠梗阻等并发症发生几率;④缩短住院时间,减轻了患者经济负担和心理负担;⑤进行腹腔外手术操作时不需气腹,则可减少CO2气腹对机体的不利影响。总之,经脐这一胚胎时期的“自然腔道”行腹腔镜辅助下美克尔憩室切除,利用其自身皱褶的形态特点,具有微创化、痛苦少、康复快、隐蔽性、美容效果好、身体和心理创伤小等优点,是诊断和治疗美克尔憩室的理想方法,值得进一步推广应用。

8、先天性肥厚性幽门狭窄

先天性肥厚性幽门狭窄是新生儿及小婴儿常见的消化道畸形,传统治疗方法是经腹幽门环肌切开术。随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜下幽门环肌切开术逐渐应用于临床。据报道腹腔镜手术与传统开腹手术治疗效果基本一致,手术时间亦接近,但在手术打击、术后反应、并发症、术后恢复、瘢痕大小等方面,腹腔镜手术有明显优势。总之,腹腔镜幽门环肌切开术经不断改进,日趋成熟,利于该技术在临床的拓宽应用。

9、先大性胆管扩张症

先大性胆管扩张症又称胆总管囊肿,为临床上最常见的一种先天性胆道畸形,目前手术是根治胆总管囊肿的唯一有效方法。传统的开腹手术切口大,创伤大,术后发生肠黏连、吻合口狭窄等并发症的危险性大。近年来,由于腹腔镜技术的飞速发展,采用腹腔镜进行微创手术治疗胆总管囊肿已被越来越多的外科医生所接受并应用。与传统开腹手术相比,腹腔镜手术有如下优势:①手术创伤小、切口小、术后疼痛轻微,疤痕不明显,较美观;②手术视野清晰、操作精确、出血少。腹腔镜镜头可以深入至肝门部,手术视野在镜头下暴露清楚。组织被腹腔镜放大后,可以清晰地显示肝动脉、门静脉以及囊肿周围的血管结构,便于手术操作,减少出血,避免损伤肝动脉、门静脉及胰腺,有利于肝管空肠的精确吻合;③术后恢复快,住院时间短,腹腔镜手术打击小,肠蠕动恢复快,避免术后肠粘连的发生。我们相信,随着社会的进步,经济水平的提高,腹腔镜技术的发展,操作技巧的提高和手术经验的不断积累,腹腔镜胆总管囊肿根治术的手术时间和费用都会大大降低,必将成为治疗本病的理想首选术式。

10、肾积水

肾盂输尿管连接处梗阻所致肾积水行腹腔镜离断式肾盂成形术可经腹腔或腹膜后途径进行。相对于开放手术,腹腔镜技术具有术中创伤小、术后恢复快的优点,具体表现在:①镜下缝合肾盂输尿管吻合口,对位准确,可避免因内翻或外翻缝合引起的再狭窄;②对肾迷走血管悬吊引起的肾盂输尿管连接部梗阻,后腹腔镜下能精确地观察到肾脏迷走血管的供血范围,有助于判定是否保留肾迷走血管;③更能保护机体的免疫机制,减少术后感染引起的吻合口再狭窄。经过技术进步及手术方式的变革,现在腹腔镜肾盂成形术业已成熟,安全可靠,明显减少了术中、术后的并发症,手术成功率高,充分体现了腹腔镜手术的微创优势,可作为肾积水治疗的一线选择。

11、其他

腹腔镜技术还可以应用于胆囊切除及胆囊切开取石、探查原因不明的腹痛及黄疸、探查腹部肿瘤及活检、脾切除、肾部分或者全部切除、输尿管移植、食管裂孔疝的修补等;对于怀疑子宫、卵巢及输卵管有问题者,或者对于两性畸形患儿需要做性腺活检时,腹腔镜检查可替代开腹检查。

小儿外科腹腔镜微创手术经历20余年时间的发展,已广泛地应用于小儿外科各领域,越来越多的小儿外科疾病可以通过腹腔镜手术来完成。随着腹腔镜设备的进步和手术者技术的熟练提高,原先只能开腹做的手术,现在也可以通过腹腔镜来实现。

二、腹腔镜在小儿外科的前景展望

总而言之,腹腔镜在小儿外科领域应用具有极大的优势:①创伤小、恢复快;②切口小,美观,几乎不影响患儿身心发育;③视野清晰, 操作精细;④观察全面;⑤可以显露开放手术探查不到的部位;⑥对腹腔内脏器干扰少,术后并发症少;⑦可以留取资料,便于交流。目前腹腔镜下疝囊高位结扎术、阑尾切除术、胆囊切除术等手术在小儿外科应用广泛,但腹腔镜下胆总管囊肿切除胆肠吻合手术、脾切除术、肾盂成形术等,因操作难度大,技术要求高,代表着目前小儿腹腔镜手术的较高水平,尚未普及,应用前景广阔。

在经济生活水平不断提高的今天,人们对治疗疾病的要求有了新的变化,对治疗效果、减轻痛苦、节省时间和美容等方面要求更高,腹腔镜的应用必将越来越多。近年来,小儿腹腔镜手术在我国有了飞跃发展,手术范围不断拓宽,手术经验不断积累,随着腹腔镜手术技术的推广和普及,微创手术将成为未来小儿外科治疗的主流。

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发表于:2012-10-24 22:37

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    h***y 2017-06-24 13:50:24

    送出10个暖心 暖暖心意

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    游** 2012-11-09 22:30:20

    发展的不错啊

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