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心脏瓣膜术后病人的抗凝

发表者:孙广龙 978人已读

  瓣膜病仍是目前心脏外科最为常见的疾病之一,常见的手术方式为瓣膜修复及瓣膜置换,术中无论是人工瓣膜、瓣环还是腱索植入,术后都需要使用“华法林”进行抗凝,由于其治疗窗较窄,并且个体差异差异较大,易受一些药物及食物的影响,临床上需要频繁的监测INR值,并不断调整应用剂量,给患者带来了一定的不便,现将华法林在瓣膜术后抗凝应用中相关的一些问题进行梳理。北京安贞医院心脏外科中心孙广龙首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科中心孙广龙

一、华法林的抗凝机理

华法林作用于维生素K代谢过程中的限速酶,影响凝血因子的活化从而达到抗凝的作用。华法林的抗凝作用在不同人群中存在差异,其主要原因包括遗传性因素(遗传基因多态性)和非遗传性因素(年龄、种族、性别、体重、饮食及合并用药),尽管近年来,新型口服抗凝药(NOAC)的出现并广泛应用于临床,但在瓣膜术后抗凝中,华法林的地位仍无法被替代。

二、华法林用量的调整

关于瓣膜术后INR应该维持在什么范围之内,目前国内各大医院仍没有一个统一的标准,但大体上差别不大,由于种族的差异,我们不能完全套用国外的标准,我院的标准是维持INR1.5-2.5之间,但由于瓣膜位不同,这个要求稍有差异:1.对于单纯主动脉瓣置换,由于主动脉瓣位血流速度较快,不易形成血栓,所以INR的值可以尽量靠近正常值的低限即可;2.对于二尖瓣及多瓣膜置换,术后INR尽量维持接近正常值的高限,即尽量在2.0以上。

    目前我院常用的华法林是芬兰产,每片剂量是3mg,片剂中部有横槽,相比于国产华法林(2.5mg/片)药效稳定、易于分割,一般术后早期会每天查INR以调整药物用量,出院后还需要在此基础上进行微调。

三、药物对华法林抗凝作用的影响

目前已知很多药物会对华法林的抗凝作用产生影响,有些会增强它的抗凝作用,有些则会减弱。如某些抗心律失常药物、降脂药物、非甾体类抗炎药、降尿酸药会加强抗凝作用,一般情况下,这些药可以合用而并非禁忌,但要特别注意非甾体抗炎药,如阿司匹林、布洛芬等可能会引起出血;特别要引起注意的是,某些中药或中药成分可增强其抗凝作用引起出血,如丹参、银杏、当归、连翘、红花、三七等。

四、食物对华法林抗凝作用的影响

主要是某些食物中含有维生素K,会减弱华法林的抗凝作用,但并不表示这些食物不能食用,平时做到食物均衡就可以,保持自己的饮食习惯,避免短期内大量使用富含维生素K的食物,同时也避免长时间不食用含有维生素k的食物。

                 食物维生素K含量表(100g

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五、抗凝策略的选择

临床病人病情往往较为复杂,瓣膜病变合并其他情况较为常见,抗凝策略也要做出相应的调整,主要体现在以下几个方面:1.机械瓣置换的患者,华法林要终身抗凝;2.生物瓣置换患者,通常情况下华法林正规抗凝3-6个月,之后如不合并房颤,可以停用华法林,但如果存在房颤或同期行射频消融手术失败房颤复发,可以继续口服华法林抗凝或改用NOAC(达比加群酯、利伐沙班)口服;3.单纯瓣膜修复术后,华法林抗凝3个月,之后决定是否停用华法林或改用NOAC指征同生物瓣置换;4.瓣膜手术同期行冠脉搭桥术的,术后若无禁忌症,应使用华法林联合一种抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷),若是生物瓣置换或瓣膜修复手术,3-6个月后停用华法林,同时改为二联抗血小板治疗(阿司匹林+氯吡格雷/阿司匹林+替格瑞洛)1年后,停用氯吡格雷或替格瑞洛,单留阿司匹林长期口服。

六、华法林常见不良反应及对策

在抗凝过程中,常见的不良反应为出血,表现为:牙龈出血、鼻衄、皮下出血或淤青、球结膜出血、痰中带血、月经量增多、血尿,少数病人会出现消化道出血及脑出血,此时要及时的就医并复查凝血功能以便根据结果进行调整。对于严重出血的患者,要及时停药,并注射维生素K进行对抗。


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发表于:2020-07-05 23:30

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