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胸腰椎穿刺活检技术的临床应用

发表者:孙国绍 2666人已读

 

孙国绍    盛伟超  吴青坡   谭小欣   范留欣    宁红吉    赵武斌   马  龙

(平顶山市第一人民医院脊柱外科,河南,平顶山,467000)郑州大学附属郑州中心医院骨科孙国绍

 [摘要] 目的:评价“C臂”监视下经椎弓根穿刺活检对于胸腰椎疾病诊断的临床应用方法。方法:利用关节镜部分器械在“C臂”X线机监视下对43例胸腰椎疾病的50个椎体进行穿刺活检。结果:50个椎体经椎弓根穿刺均获得成功,术后检查神经功能正常;无周围脏器损伤和感染现象; 18例患者手术后标本送检结果与穿刺标本结果符合率100.0%。结论:“C臂”X线机监视下利用关节镜部分手术器械经椎弓根进行病变胸腰椎活检穿刺是一种微创、可靠的活检方法,对椎体病变的诊断具有较高的实用性。

[关键词]脊柱疾病  脊柱穿刺 活组织检查 X线

Technique of C-arm imaging guided transpedicular biopsy in diagnosing spinal body diseases/SUN Guoshao,SHENG Weichao,WU Qingpo, et al//Department of Spinal Surgery, the First Hospital of Pingdingshan, Henan Provience, 467000, China

 [ Abstract ] Objective: To assess the value of  C-arm  imaging guided transpedicular biopsy in diagnosing spinal body diseases.  Method: 50 vertebra bodys of 43 cases was operated under X-ray using the partial joint instruments. Rssult: All the patients had successful pathologic biopsy, the overall positive rate was 100%. 18 patients underwent surgical operation, with the preoperative and postoperative pathologic diagnostic coincidence rate at 100.0%. No nerve, internal organs damage and the infection complication occurred in the group.  Conclusion: C-arm imaging guided transpedicular biopsy is a minimally invasive and trusty method in the diagnosis of spinal body disease with high high accuracy.

[Key words] spinal diseases  spinal puncture   biopsy  X-ray

胸腰椎椎体病变,分为原发性椎体病变和转移性椎体病变,不论是哪一类病变,明确诊断是有效治疗的基础,近几年来,随着人民群众生活水平的提高,寿命的延长,胸腰椎疾病,特别是胸腰椎转移性疾病发生率逐年提高,在面临炎症和肿瘤、恶性和良性的诊断抉择时,病损的细胞学诊断就显得十分重要。胸腰椎疾病除了靠患者症状体征,影像学检查外,最主要也是最可靠的一种诊断技术是活检术。椎体活检组织的获得分为开放手术和微创穿刺术,因椎体位置深在,开放手术患者常难以接受,而微创穿刺术又因解剖部位深在、毗邻器官和组织结构复杂重要使临床操作困难重重。根据基层医院的实际情况,我们采用关节镜的部分器械,在“C”臂X线透视下对43例50个椎体病变进行活检,成功率100%,阳性率98%。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料   2002年1月~2010年4月,我科共对43例50个胸腰椎病变进行“C”臂X线透视下椎体病变活检穿刺术,年龄:38~78(59.3±18.46)岁,性别:男30例,女13例,入院诊断:椎体占位15例,脊柱结核13例,脊柱骨折10例,截瘫3例,椎管狭窄1例,椎间盘突出症1例。椎体分布T32、T62、T83、T92、T105、T116、T 129、L111、L25、L32、L42、L51。

1.2 穿刺器械  应用关节镜的部分手术器械,包括穿刺套管,工作套管,活检钳等。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备  术前检查应包括各项常规检查和CT、MRI、X线检查,然后,根据检查结果评估病变椎体、椎弓根的破坏的部位、程度、椎体前壁是否完整,椎管内是否有占位,神经组织是否有压迫,从而确定进针部位。

1.3.2 操作方法  所有手术患者均采用俯卧位,先将“C”臂X线透视机在正位透视下对准病变部位,X线要与病变椎体终板平行,终板成一线影,两侧椎弓根保持对称,与棘突间距相等。确定椎弓根在皮肤上的投影点后,旁开2~3cm,局麻皮肤至椎弓根后关节突,用尖刀切开皮肤,长约5mm,用关节镜穿刺针及工作套管一起刺入,至椎弓根后部后,将穿刺针针尖置于椎弓根外上缘,一般左侧在“10点”位,右侧在“2点”位进入椎弓根,进针深度约10mm或者侧位透视1/2椎弓根深度时,正位透视针尖应该位于椎弓根影的中点部位,然后退出穿刺针,保留工作套管,用直径2mm的克氏针探工作套管前端是否在骨内,并注意进针和探查时是否有神经刺激症状,是否有“深不见底”的感觉,如此反复进针约20mm侧位透视到椎体后缘,正位透视达椎弓根影内壁后,拔出穿刺针,工作套管继续前进15~20mm,重新放入穿刺针,连同工作套管和穿刺针旋转拔出,局部压迫止血,手术切口无需缝合。此时可见工作套管内有病变组织,用穿刺针顶出病变组织送病检,如果无病变组织,可沿原通道重新放入穿刺针和工作套管,达到病变预定位置后,拔出穿刺针,用活检钳夹取病变组织送病检。进针困难时还可采用经椎弓根外进针、椎弓根上关节突外进针经椎间盘椎体进针。具体操作与上述方法类似。

2 结果

    所有手术均顺利完成,手术时间10~20min,术中出血5~50ml,一次穿刺成功率为31%,术中有两次出现神经根刺激症状,术后检查神经功能正常;无周围脏器损伤和感染现象;50个标本大体外观有骨组织者36个。

50个标本组织最终病理报告是良性组织12个,恶性组织38个,良性结果中嗜酸性肉芽肿4个,骨巨细包瘤2个,骨质疏松骨折2个,不典型细胞2个,炎性组织(结核?)2个;恶性结果中腺癌24个,鳞癌 8 个,骨髓瘤3个,骨巨细包瘤2个,骨肉瘤1个;43例患者中手术18例,手术后标本送检结果与穿刺标本结果符合率100.0%。

3         讨论

   微创脊柱外科(Minimally Invasive Spine Surgery, MISS),是指经非传统手术途径并借助特殊手术器械、仪器或手段进行脊柱疾患诊治操作的技术和方法。目前微创脊柱外科主要包括两大类:经皮穿刺技术和内窥镜辅助的技术。1934年、1948,年Ball和Valls分别报告脊柱后外侧入路椎体穿刺活检术;1956年Craig描述了采用后外侧穿刺椎体活检,为经皮入路后外侧微创脊柱外科技术奠定了基础。

过去脊柱疑难病例的活检须开放性手术取材,该手术创伤大、费用高。自从Ball首先将经皮椎体病变穿刺活检术应用于临床以来,临床应用日益广泛,证明穿刺活检术是一项安全、有效、经济的检查方法,有文献报道“C臂”引导下椎体病变穿刺活检技术已被推荐为取代开放活检术的首选方法。穿刺活检除了可完成组织细胞学检查外,还同时可以完成感染性疾病的细菌培养和药敏试验的取材。

   “C臂”导引下行椎体穿刺活检术是一项简便、创伤性小的诊断技术,对于临床资料、X线片、CT影像学等不典型的脊柱椎体病变诊断不明时,采用该项技术可为定性诊断提供可靠的组织细胞学依据。该项技术具有定位准确、穿刺成功率高的特点,可确保获取病变核心部位的组织细胞。无论对恶性病变或良性病变均有较高的诊断正确率,可避免伤及肺、肾等内脏器官及椎旁大血管。
    “C臂”导引穿刺活检有助于指导临床治疗,对恶性转移性骨肿瘤且未查明原发病灶的病例可避免不必要的手术检查给患者带来的痛苦,为其临床制定适当的治疗方案提供可靠依据。“C臂”导引下穿刺对某些疾病能达到治疗目的。对椎体结核患者在临床系统抗痨同时,采用“C臂”导引下穿刺介入将雷米封、链霉素定期注入病灶区,提高局部药物浓度而治愈。 

   在椎弓根的内下缘有同位神经根,外上缘有上位神经根,内有脊髓及硬膜囊,椎体前方有主动脉等大血管;在L3、L4椎弓根前方有髂总动、静脉;在骶段大血管就在骶翼两侧通过,骶正中动脉常在骶前正中走行且位置不定。若穿刺针突破椎弓根或穿出椎体前缘均有造成血管、神经、脊髓损伤的可能。

   穿刺针安放的三个关键因素是:开口—方向—深度。开口时将穿刺针针尖置于椎弓根外上缘,一般左侧在“10点”位,右侧在“2点”位进入椎弓根,进钉的方向及深度一般凭术者的经验。最近研究表明人体穿刺针道参数有较大变异性,每个椎弓根应施以相应的特殊开口—方向—深度,即个体化原则,才能降低穿刺的失败率。术前认真阅读X线片、CT片、术中照片均可降低穿刺失败率,但X线透视下完成三个关键步骤更可靠,并能动态监视术中过程,基本上可以解决各类穿刺困难问题,尤其适应于椎体破坏较重、椎体滑脱,退变性节段不稳,退变性关节突肥大所带来的穿刺困难问题。

椎体穿刺活检术的关键在于取材,穿刺位置不准、取材太少、取材碎裂、血肿较多都会造成病理诊断的错误,因此取材用的针要够粗够长, Brugieres等认为直径2~3.5mm的穿刺针是合适的,直径太细降低穿刺阳性率,直径太粗容易造成组织损伤,甚至导致炎症、肿瘤的扩散。我们所用的关节镜工作套管内径4mm,长度15mm,保证了取材的需要。

椎体穿刺时取材量要足,我们一般取直径3.5mm,长度为10~20mm的组织柱,保证了病理检查的需要。

                    

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发表于:2011-09-25 10:43

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