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老年泌尿系感染的中药治疗

发表者:孙克平 22706人已读

孙克平1 鞠上 2

1.100010,首都医科大学附属北京中医医院

2.100700,北京中医药大学附属东直门医院北京市东城区第一人民医院外科孙克平

[摘要]目的 明确癃清片治疗2型糖尿病患者泌尿系感染的临床疗效,同时通过客观理化指标探讨其机理。方法 将符合诊断标准的223例患者分为观察组和对照组,观察组口服癃清片,对照组口服抗生素,记录治疗前后患者的主要症状、体征、血尿常规、中段尿培养、膀胱残余尿、血凝等指标,并进行总体疗效评估和理化分析,之后随访。结果 观察组总有效率为87.72%,对照组总有效率72%,观察组优于对照组;用药后观察组尿液耐药菌的检出率明显低于对照组;观察组凝血酶原时间比对照组延长,有统计学差异;观察组纤维蛋白原定量低于对照组,但无统计学差异;观察组复发率明显低于对照组。 结论 癃清片可有效治疗2型糖尿病患者的尿路感染,减少复发,其机理可能与大剂量清热解毒中药的抗菌作用、利湿中药的利尿作用和活血化瘀药物的抗血栓作用有关。

[关键词] 癃清片  2型糖尿病   清热活血利湿  泌尿系感染

2型糖尿病是常见病与多发病,其各种慢性并发症的防治是目前临床研究的热点。2型糖尿病合并各种尿路感染者约10%~40%,多数可无症状(1),目前治疗以长期使用抗生素为主,菌尿不易控制且易复发。在本次研究中,我们以清热解毒、活血利湿的中药制剂治疗作为观察对象,证实此方法在改善症状、减少病原菌耐药性的产生、减缓复发等方面优于单纯使用抗生素,在研究中同时完善相关理化指标,以探讨其疗病机理,现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2003年9月—2005年5月间门诊就诊的2型糖尿病伴有泌尿系感染的患者共223例,其中男87例,女136例;年龄51~83岁;初次发作者81例,第二次以上发作者142例;合并不同程度动脉硬化者174例,合并脑血管病后遗症者31例,(上述2种合并症与本研究关系不大,是否可考虑删除红色字体部分?)合并肾功能不全者50例,合并不同程度的尿潴留及/或溢出性尿失禁者88例。患者按就诊顺序编号,根据随机数字表,随机将患者分为治疗组和对照组,其中治疗组113例:男50例,女63例;年龄51~83岁,平均66.2岁;初次发作者42例,二次以上发作者71例;合并肾功能不全者30例。

1.2诊断标准

西医诊断标准:糖尿病诊断符合1999年WHO推荐的糖尿病诊断标准。泌尿系感染诊断符合1985年第二届全国肾脏病学术会议制定的泌尿系感染诊断标准:清洁中段尿(要求尿液在膀胱内停留了4 h~6 h以上)细菌定量培养,菌落计数≥105/ml;清洁离心中段尿沉渣显微镜下白细胞>10个/HP。当两项都具备时可以确诊,如无第二项则应复查尿细菌计数,如仍≥105/ml,且两次细菌种类相同者,也可确诊(2)。中医诊断标准:符合《中华人民共和国中医药行业标准-中医病证诊断疗效标准》中“热淋”诊断标准(3)

1.3排除标准

观察期间不能坚持用胰岛素治疗以及不能在指定的观察期间完成治疗和对照的病例。

2 治疗与观察方法

2.1基础治疗

    所有患者均用皮下注射胰岛素控制血糖,使空腹血糖控制在6~8mmol/L之间。合并心脑肺肾等内科合并症者同时予以对症治疗。

2.2分组治疗方法

(1)对照组口服北京双鹤药业股份有限公司生产的甲磺酸左氧氟沙星片(批号040723)0.2g,每日2次;喹诺酮类过敏者口服大环内酯类或二代头孢菌素,治疗过程中根据药敏试验结果,若出现耐药则换用敏感抗生素。

(2)治疗组口服天津中新药业集团隆顺榕制药厂生产的癃清片(批号0804497):主要成分有金银花、黄连、黄柏、白花蛇舌草、败酱草、丹皮、赤芍、泽泻、车前子、仙鹤草等。每次6粒,每日3次。

2.3 观察指标

观察周期28天,分别于第0、7、14、21、28天记录患者主要症状、体征以及血常规、尿常规、清洁中段尿培养加药敏感试验,治疗前后第0、28天膀胱残余尿、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原定量(FIB)等指标。其中血尿常规检查作为诊断和指导治疗的辅助参考指标,不作比较性的统计学处理。

2.4统计学方法

计量资料采用t检验,不对等计量资料采用校正t检验,计数资料采用x2检验。

3 疗效观察

3.1疗效评定标准

参考《中华人民共和国中医药行业标准-中医病证诊断疗效标准》中“热淋”的疗效评定标准。

3.2治疗结果

3..2.1两组临床总疗效比较:治疗组治愈83例,好转20例,未愈10例,总有效率为91.15%;对照组治愈69例,好转10例,未愈31例,总有效率为71.82%。组间比较有统计学差异,治疗组好于对照组。

3.2.2抗菌效果评定:两组治疗过程中清洁中段尿培养结果见表1。治疗的前两周,对照组(抗生素组)抗菌效果明显好于治疗组(癃清片组),P<0.01;第三周,两者相似,无统计学差异;第四周,治疗组抗菌效果优于对照组,P<0.05。说明在治疗的早期,抗生素的抗菌效果较好,但随着治疗时间的延长,中药对菌尿的控制逐渐优于抗生素。

表1  两组治疗期间菌尿检出情况(例)

组别

第0日

第7日

第14日

第21日

第28日

治疗组

113

92

68

48

22

对照组

110

57

45

55

51

3.2.3细菌耐药情况评定:检出菌尿者同时行药物敏感试验,统计2组产生耐药菌株的病例数,结果见表2。治疗过程中,治疗组耐药菌株无明显变化;对照组从第一周起,就已经开始出现耐药现象,第2、3、4周耐药菌株明显增多,两组相比,P<0.01。

表2  对正在使用的抗生素产生耐药的病例数统计(例)

组别

第0日

第7日

第14日

第21日

第28日

治疗组

11

10

9

13

9

对照组

8

15

35

50

44

3.2.4尿液中真菌情况评估:治疗组治疗前后,真菌感染例数无明显变化,由于例数偏少,不能确定中药是否有抗真菌作用;对照组前两周真菌数无明显变化,从第三周起,真菌感染例数明显增加,组间比较及组内前后比较,P<0.01,说明随着抗生素使用时间的延长,尤其是使用3周以上后,真菌感染的几率增加。两组中均有真菌感染的病例结果见表3。

表3  尿路真菌感染病例数统计(例)

组别

第0日

第7日

第14日

第21日

第28日

治疗组

5

7

5

4

4

对照组

2

3

6

14

15

3.2.5对慢性尿潴留症状的改善情况评估:治疗前后B超检查膀胱残余尿量,结果见表4。对照组治疗前后膀胱残余尿量有所改善,但无统计学差异;观察组治疗前后膀胱残余尿量明显减少,组内前后比较及组间比较,P均<0.01,有明显差异。说明癃清片有改善DM合并泌尿系感染患者尿潴留症状的作用。

 

表4  两组治疗前后膀胱残余尿量变化(ml,x±s)

组别

治疗前

治疗后

治疗组( n=113)

30.1±5.57

17.1±5.87

对照组( n=110)

29.9±6.62

27.6±4.44

3.2.6对患者凝血功能的影响:对照组治疗前后血凝无明显变化;治疗组治疗前后FIB下降,但无统计学差异;治疗组治疗前后PT延长,有统计学意义;治疗后组间比较PT的变化也有统计学意义。说明癃清片对糖尿病泌感患者的抗凝-纤溶系统有某种程度的影响。见表5。

 

表5  两组治疗前后PT及FIB变化(x±s)

组别

例数

PT(s

FIB(g/L)

治疗组     

    治疗前

113

 

11.7±1.27

 

5.06±1.46

治疗后

 

 13.1±1.33△*

4.88±1.65

对照组      

    治疗前

110

 

11.3±1.29

 

5.11±1.50

治疗后

 

12.1±1.13

5.04±1.44

与本组治疗前比较,△   p<0.05;与对照组比较,*   p<0.05

3.2.7治疗后复发率的评估: 第一阶段结束后菌尿仍为阳性的患者不计入随访病例,随访期间,因失访、死亡、其他原因住院治疗、不能坚持胰岛素治疗等原因脱失病例52例,其余的148例患者在6个月的随访期内间断检查尿培养,不考虑症状,仅把菌尿做为诊断依据。治疗后半年内,治疗组的复发率明显低于对照组。见表6。

表6 治愈后再次检出菌尿的病例统计(例)

组别

n

3个月内复发

4-6个月复发

治疗组

63

0

5

对照组

39

11

17

注:治疗组 △   p<0.01 *   p<0.01

4讨论

糖尿病病人比正常人更容易患尿路感染4,这其中有高血糖及局部组织高糖环境所致的易感因素;也有糖尿病血管病变因素:糖尿病患者由于脂代谢障碍等原因,易出现动脉硬化等大血管病变;由于胰岛素抵抗和高胰素岛血症的存在,使脂肪和糖代谢紊乱,许多凝血因子(II、V、VIII、X等) 增多,改变了血浆和全血的粘稠度,使红细胞和血小板粘附聚集,血黏稠度增加,影响微循环,肾动脉的狭窄及肾微血管病变使得糖尿病患者肾盂抗感染能力减弱,从而诱发泌感;自主神经病变为糖尿病的主要慢性并发症之一,由于神经传导速度的减慢从而影响泌尿系统5,主要体现在膀胱功能异常及男性性功能障碍两方面,膀胱功能异常多表现为尿潴留和溢出性尿失禁,此点在本组病例中也得到体现,而尿潴留和尿失禁也是尿路感染的易感因素,所以,治疗糖尿病患者的泌尿系感染也必须考虑到这一点;2型糖尿病患者老年居多,本身存在细菌耐药率增高的情况6。上述因素又造成了糖尿病泌尿系感染的病程长、易复发等特点。由于这些原因,促使临床研究者寻找单纯抗生素治疗之外的方法。

糖尿病患者素体气阴虚弱,对于泌尿系感染,祖国医学传统较重视阴虚为本,膀胱湿热为标的基本病机。另外,朱丹溪曾提出“血受湿热,久必凝浊”的理论;王清任亦有“久病入络为瘀”之说。纵观癃清片组方,清热活血利湿的立法符合中医传统理论,分解来看,全方又可分为清热解毒、利湿和凉血活血3大部分,其中清热解毒药的抗菌作用明显,并且不易产生抗药性;利湿药物对尿潴留有缓解作用;活血药物改善血液淤滞状态而改善了肾血流,几方面的协同作用产生了较好的疗效。

在本次研究中,已经证实癃清片治疗糖尿病患者泌尿系感染优于单纯抗生素治疗,并能降低半年内复发率,减少细菌耐药性的产生,减少真菌感染等二重感染机会。但在早期(二周以内)抗生素的抗菌效果仍有明显优势,故早期可以联合应用抗生素,抗生素的使用不宜超过3周,否则细菌耐药及二重感染的可能性会大为增加。

在此基础上进行展望,本方法以驱邪为重,对于糖尿病患者气阴虚的本质没有干预。所以,如果在第一阶段疗程结束后继续使用扶正药物,提高机体免疫力,可望进一步降低复发率。

参考资料

【1】       张惠芬,迟家敏,王瑞萍.实用糖尿病学[M]. 北京:人民卫生出版社,2002:372.

【2】       陈灏珠.实用内科学[M].第11版.北京:人民卫生出版社,2003:2043-2045.

【3】       国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准.中医病症疗效标准.南京:南京大学出版社,1994,49-50.

【4】       MEZLAND R,GEERLINGA SE,HOEPELMAN A I.Management of bacterial urinary tract infections in adult patients with dibetes mellitus [J].Drugs,2002,62:1859-1868.

【5】       李枚枚,冯莹. 老年2型糖尿病泌尿系感染57例神经传导速度分析[J].中原医刊,2006,33(11):11.

【6】       卢建雄,李翊锐,李国颖.老年人尿路感染的细菌分布及耐药性[J].中国抗感染化疗杂志,2004,4(1):40—42.

 

作者简介:孙克平,男,59岁,北京中医医院外科副主任医师。研究方向:外科疾病的中西医结合治疗。

                                                 (收稿日期:2008-05-28)

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发表于:2009-05-16 22:23

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    d***h 2012-10-11 16:00:41

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